/
rok/ year/ année
miesiąc/ month/
mois
dzień/ day/ jour
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du depot
de la demande)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem
zamieszczonymnastronie 7
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 7
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 7
Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demandedoitêtreremplie en langue polonaise
WNIOSEK O WPISANIE ZAPROSZENIA DO EWIDENCJI ZAPROSZEŃ
APPLICATION TO ENTER THE INVITATION INTO THE INVITATION REGISTER /
DEMANDE D'ENREGISTREMENT DE L’INVITATION AU REGISTRE DES INVITATIONS
Do / to / à ............................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of authority the application is filed to) / (dénomination de l’organeoù la demandeestdéposée)
A.
DANE ZAPRASZAJĄCEGO/ DATA OF THE INVITING PERSON/DONNEES DE L’INVITANT
(zaznaczyćznakiem „X” odpowiedniąrubrykę) / (tick the appropriate box with ,,X”) / (mettre un "X" dans la case adéquate)
Osobafizyczna / Private individual/
Personne physique
Osobaprawnalubjednostkaorganizacyjnanieposiadającaosobowościprawnej / Legal entity or the organizational unit without legal capacity / Personne morale ouentitéd’organisation sans personnalité morale
1. Nazwisko lub firma albo nazwa / Surnameor
the company or name / Nom oufirmeou
dénomination:
2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
tadeusz1964