ks. prof. dr hab. Wojciech BołozCentrum Ekologii Człowieka i Bioetyki Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Troska o godną śmierć nie jest wynalazkiem naszych czasów. W Średniowieczu znany był gatunek literatury zwany ars moriendi, którego najważniejszymi działami są: "Admonitio morienti" Anzelma z Canterbury (1034–1109) i "De arte moriendi" Jana Gersona (1363–1429). Najwcześniejszym polskim utworem odpowiadającym tej konwencji jest pochodząca z XV wieku "Rozmowa Mistrza Polikarpa ze Śmiercią". Autorzy należący do tego nurtu literatury pisali książki zawierające rady, wskazówki i zasady, jak umierający powinien się przygotować do zbawiennej śmierci. Literatura ta pełniła funkcję, którą dzisiaj nazwalibyśmy pedagogiką tanatologiczną. Oswajała ona z tematem śmierci i przygotowywała na jej przyjęcie.
W XVIII wieku, pod wpływem idei Oświecenia, nastąpiła w Europie radykalna zmiana nastawienia do śmierci. Pojawił się lęk przed umieraniem, i dlatego zaczęto eliminować z otoczenia ludzkiego wszystko, cokolwiek mogłoby przypominać o śmierci. Usuwania wszelkich znaków przypominających o przemijalności ludzkiego życia domagała się również ideologia rodzącego się kapitalizmu. Tworzony wówczas ład społeczny oraz wysoki status przemysłowców i inżynierów mógł być psychologicznie osłabiony przez przypominanie o skończoności ludzkiego losu. Dlatego też śmierć i wszelkie jej atrybuty zostały wyeliminowane z języka i kultury. Śmierć stała się tabu, o którym nie należało wspominać.[1] Niechętne nastawienie do śmierci i umierania trwało w Europie i Stanach Zjednoczonych do połowy XX wieku. Jeszcze w 1965 roku lekarka Elizabeth Kübler-Ross napotkała opór władz szpitalnych, gdy z inspiracji studentów teologii chciała przeprowadzić wywiady z umierającymi. Administracja szpitalna uważała, że w dobrze zorganizowanej placówce leczniczej nie powinno być osób zagrożonych bezpośrednią śmiercią. Powoli jednak sytuacja zaczęła się zmieniać. Problematyka śmierci i umierania zaczęła interesować coraz więcej osób. Wielką zasługę w zmianie nastawienia do śmierci ma wspomniana już E. Kübler-Ross. Opublikowana przez nią w roku 1969 książka "Rozmowy o śmierci i umieraniu" została sprzedana w Stanach Zjednoczonych i Anglii w liczbie ponad miliona egzemplarzy. Los ludzi umierających w samotności, pozbawionych godności i zainteresowania środowiska medycznego przyciągał uwagę opinii publicznej.[2]
Ci sami twórcy Oświecenia, którzy dla podkreślenia wielkości człowieka i radości życia usuwali z pola widzenia śmierć i umieranie, dali teoretyczne podstawy idei praw człowieka, które uzasadniali jego godnością. Renesans tej idei nastąpił w drugiej połowie XX wieku, gdy po tragicznej II wojnie światowej poszukiwano aksjologicznych podstaw dla tworzącego się nowego ładu w świecie. Po ogłoszeniu Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka (1948 r.) zasada praw człowieka jest aplikowana do różnych dziedzin organizacji społecznej. Etyka lekarska po II wojnie światowej, poszukując trwałych i obiektywnych kryteriów normowania, odwołuje się do godności człowieka (pacjenta) i jego praw. Wskazują na to liczne międzynarodowe dokumenty, w tym również europejska Konwencja Bioetyczna.
Ważnym wydarzeniem łączącym prawa człowieka z prawem umierającego do godnej śmierci była książka Davida Kesslera, ucznia E. Kübler-Ross i kontynuatora jej dzieła.[3] Treścią tej książki jest przesłanie, że chory w stanie terminalnym i umierający nie przestaje być człowiekiem, posiada on przynależną każdemu człowiekowi godność osobistą i wypływające z niej prawa ludzkie chroniące go w konkretnej sytuacji. Dlatego ma on prawo do niedyskryminacji, do autonomii i prawdy. Prawa człowieka umierającego jawią się zatem jako prawa gwarantujące respektowanie godności człowieka aż do jego śmierci.
W procesie starzenia się można wyróżnić trzy aspekty: biologiczny (upośledzenie i zanik funkcji komórek oraz tkanek), psychiczny (osłabienie i zanik funkcji psychicznych), społeczny (stopniowe wycofywanie się z pełnionych ról społecznych). Szybkość i sposób starzenia się są uwarunkowane endogennie (kod genetyczny), jak też zależą od stylu życia i nastawienia psychicznego danego człowieka w okresach poprzedzających starość oraz w okresie starości. Wielki wpływ wywiera także środowisko ludzkie i naturalne, w którym dany człowiek żyje. Rozwój personalizmu w XX wieku uświadomił wszystkim, że należy unikać redukcjonizmu sprowadzającego człowieczeństwo do funkcji biologicznych. W człowieku trzeba dostrzegać compositum cielesno-duchowe, które posiada status osobowy i prawo do życia niezależnie od jakości jego funkcji życiowych. Podmiotem prawa do życia jest istota ludzka w każdej fazie swojego rozwoju, od poczęcia aż do naturalnej śmierci; oraz w każdej kondycji, w zdrowiu i w chorobie, w sprawności i w upośledzeniu, w bogactwie i w ubóstwie.[4]
Zdecydowanym przeciwnikiem bezwarunkowego przyznawania prawa do życia każdemu człowiekowi jest australijski etyk Peter Singer. Autor ten dokonuje rozróżnienia między człowiekiem a osobą. Osoba według niego to żywa istota, która ma następujące 4 cechy: 1) jest istotą świadomą i autonomiczną; 2) ma wolę trwania i cieszy się pewnymi przeżyciami; 3) posiada zdolność nawiązywania kontaktów fizycznych, społecznych i intelektualnych z innymi istotami; 4) ma krewnych, którzy będą ją opłakiwać po śmierci.[5] Taka definicja osoby pozwala Singerowi zaliczyć wprawdzie płód i urodzone dziecko ludzkie oraz człowieka z otępieniem do istot przynależnych do gatunku ludzkiego, ale odmawia im statusu osobowego. Takie ujęcie prowadzi go w konsekwencji do przekonania, że człowiek terminalnie chory, pozbawiony autonomii i świadomości, zasługuje tylko na eutanazję. Ponieważ P. Singer znajduje wielu zwolenników, dlatego tak ważne jest zagwarantowanie chorym terminalnie i umierającym prawa do statusu osobowego aż do śmierci.
Współczesna etyka lekarska i prawodawstwo medyczne podkreślają prawo pacjenta do informacji o stanie jego zdrowia. Akcentując to prawo, nie należy zapominać o tym, żeby przekazywanie informacji było dokonywane z życzliwością. Sposób informowania chorego ma bowiem wielkie znaczenie. Tradycja anglosaska podkreśla autonomię każdego człowieka i prawo pacjenta do pełnej prawdy, niezależnie od rokowania. Tradycja europejska każe uwzględnić sytuację chorego. Według obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej "lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie" (art. 16). W razie niepomyślnej prognozy dla chorego powinien on być o niej poinformowany z taktem i ostrożnością. "Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji" (art. 17). Do anglosaskiego i europejskiego sposobu przekazywania informacji choremu dodaje się niekiedy trzecią formę, polegającą na tym że lekarz pomaga pacjentowi, aby mógł on sam odkrywać stopniowo prawdę o swoim stanie zdrowia.
O ile każdy pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia, o tyle prawo to posiadają tym bardziej wszyscy dotknięci nieuleczalną chorobą. Zbliżająca się śmierć jest bowiem zbyt ważnym wydarzeniem osobowym, aby zatajać przed chorym jej nadejście. Człowiek umierający ma bowiem nie tylko prawa, ale też i obowiązki. "Dla każdego człowieka zbliżanie się śmierci niesie z sobą odpowiedzialność za wypełnienie określonych obowiązków, dotyczących stosunków z rodziną, uporządkowania ewentualnych spraw zawodowych, aktualizacji swoich rachunków, swych długów itp."[6] Mimo istniejących licznych trudności w komunikowaniu się z terminalnie chorymi nie należy im odmawiać prawa do informacji o ich stanie. Przemawiają za tym liczne powody: 1) Szacunek dla człowiek wymaga, aby przekazać mu dane pozwalające mu się orientować w stanie swojego zdrowia. 2) Chory wcześniej czy później, wprost lub pośrednio, dowie się prawdy o sobie, ale wtedy będzie musiał pozostać z nią sam, bez fachowej pomocy. 3) Współpraca w fazie terminalnej jest ważna i chory dobrze poinformowany może być do niej bardziej motywowany. 4) Chory powinien mieć możliwość uporządkowania swoich spraw rodzinnych, prawnych i religijnych. 5) Chory będzie czuł się bezpieczniej, jeżeli w trudnym okresie umierania będzie mógł być otwarty w stosunku do otoczenia. 6) Zatajanie prawdy obniża autorytet i zaufanie do lekarza i jego współpracowników.[7] "Perspektywa śmierci utrudnia i dramatyzuje przekazywanie wiadomości, ale nie zwalnia od prawdomówności. Komunikacja między umierającym i tymi którzy mu asystują, nie może opierać się na udawaniu. Nigdy nie jest godne umierającego i nie przyczynia się do humanizacji śmierci".[8]
Pełna informacja o stanie zdrowia chorego potrzebna jest mu również po to, aby mógł on brać udział w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowanych terapii. Respektowania tej zasady domaga się prawodawstwo medyczne, kodeksy i deklaracje dotyczące etyki lekarskiej. Według Europejskiej Konwencji Bioetycznej każda interwencja medyczna powinna być dokonywana na zasadzie zgody osoby zainteresowanej. "Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę".[9]
Realizacja prawa chorego do informacji o swoim stanie i udziału w podejmowaniu decyzji o stosowanych terapiach ma ważne konsekwencje również w chorobie terminalnej. Dlatego też jeśli terminalnie chory nie uregulował swoich spraw, można się powstrzymywać ze stosowaniem analgezji prowadzącej do ograniczenia świadomości chorego, aby dać mu potrzebny czas do wypełnienia tych obowiązków. Jeżeli jednak chory odmawia ich podjęcia i obstaje przy prośbie o środki przeciwbólowe, lekarz powinien ją spełnić. Postępowanie takie jest uzasadnione przekonaniem, że wypełnienie tych obowiązków przez chorego zależy wyłącznie od jego woli. Pacjent również, będąc w pełni świadomy, może odmówić wypełnienia ciążących na nim obowiązków.[10]
Częstym i dominującym doświadczeniem umierającego jest ból. Stanowi on nieodłączny element procesu umierania. Ból jest formą komunikatu o tym, że w naszym organizmie powstało zagrożenie. Po opublikowaniu w latach 60. XX wieku wyników badań przeprowadzonych przez R. Melzacka i P.D. Walla przyjmuje się, że ból jest kombinacją czynników organicznych, psychologicznych i społecznych. Sposób odczuwania bólu jest subiektywną cechą człowieka, podlegającą indywidualnym zmianom, będącą wypadkową dwóch zmiennych: wytrzymałości na ból i progu bólowego.[11] Ból somatyczny prowadzi do niepokoju, drażliwości i depresyjnych reakcji, co z kolei wyzwala w otoczeniu niechęć i w konsekwencji sprawia, że chory bywa pozostawiony sam sobie i czuje się samotny. Interakcja pomiędzy bólem somatycznym a czynnikami psychicznym i społecznymi sprawia, że ma on depersonalizujący charakter. Ból ogranicza zdolność sprawowania kontroli nad swoim życiem i kształtowania relacji z innymi. Pomijając stres i negatywne doznania, również z tego powodu ból jest zjawiskiem niekorzystnym, ponieważ ogranicza psychofizyczną integralność osoby. Dlatego lekarz opiekujący się chorym powinien ograniczać jego ból, aby przywrócić mu panowanie nad sobą i humanizować jego cierpienie. Analgezja niesie z sobą różne skutki uboczne (nudności, wymioty, zaparcie itd.), które wymagają odpowiedniego postępowania. W bardzo wyjątkowych przypadkach bólu opornego na leczenie jego zadowalające łagodzenie odbywa się za cenę ograniczenia świadomości. Nie można wtedy zupełnie wykluczyć możliwości przyśpieszenia śmierci chorego. "Stosowanie środków przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona".[12]
Zawsze jednak należy pamiętać o tym, aby bez poważnej przyczyny nie pozbawiać umierającego świadomości. Opioidy nie mogą być stosowane przez lekarzy w celu zmniejszenia konieczności utrzymywania relacji otoczenia z umierającym w czasie poprzedzającym jego śmierć.[13]
Medycyna współczesna dysponuje niezwykłymi możliwościami leczenia i przedłużania ludzkiego życia. Terapie te pochłaniają ogromne środki finansowe, często też są związane z uciążliwymi zabiegami i nie przynoszą pacjentowi spodziewanej poprawy zdrowia. Dlatego też pojawia się poważny problem, jak długo chory, jego rodzina i społeczeństwo mają obowiązek podejmowania takich terapii. Nie jest łatwo ustalić, do czego w poszczególnym przypadku choroby zobowiązany jest chory, lekarz lub krewni. Aby zainteresowanym ułatwić podejmowanie decyzji, wypracowane zostało w przeszłości pojęcie środków medycznych zwyczajnych i nadzwyczajnych,[14] dziś natomiast mówi się raczej o medycznych środkach proporcjonalnych i nieproporcjonalnych, które powinny być zastosowane w celu przywrócenia zdrowia i ratowania życia albo zaniechane. Rozróżnienie to jest jednak uwarunkowane konkretnymi przypadkami, a kryteria takiego rozróżnienia mają charakter obiektywny i subiektywny. Do kryteriów obiektywnych należy zaliczyć: naturę środków, ich koszty oraz konsekwencje wynikające z zasady sprawiedliwości. Kryteria subiektywne natomiast to: konieczność unikania niepokoju i trwogi, przykrości i niewygody, oraz szoku psychicznego związanego ze stosowaniem tych środków. Kryterium podstawowym tego rozróżnienia jest proporcja pomiędzy środkami i celem, który za ich pomocą chce się osiągnąć.[15]
Zaprzestanie kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów zabiegów medycznych może być uprawnione. Jest to odmowa tzw. uporczywej terapii, która polega na stosowaniu nadzwyczajnych procedur medycznych (urządzeń technicznych i środków farmakologicznych) w celu sztucznego podtrzymywania funkcji życiowych chorego dotkniętego nieuleczalną chorobą i opóźnienia jego śmierci. Uporczywa terapia jest nieskuteczna leczniczo, przedłuża umieranie chorego w ...
dancistino