Zawiadomienie o wypadku.pdf

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Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 2
Grudzień 2005
Temat wiodący
Dokumentacja bhp
A
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(imię i nazwisko zgłaszającego)
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(miejscowość i data)
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(miejsce pracy)
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(stanowisko służbowe)
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
1.
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: ..................................................................................................................................................
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Miejsce pracy: .............................................................................................................................................................................................
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(zakład pracy, oddział, wydział)
2.
3.
Adres zamieszkania, numer telefonu: ......................................................................................................................................................
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Data i godzina wypadku: ...........................................................................................................................................................................
Miejsce wypadku: .......................................................................................................................................................................................
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Skutki wypadku: ..........................................................................................................................................................................................
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Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
b) ...................................................................................................................................................................................................................
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Zwięzły opis wypadku: ..............................................................................................................................................................................
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4.
5.
6.
7.
8.
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(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: (22) 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
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ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp
Temat wiodący
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 2
Grudzień 2005
A
B
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– niepotrzebne skreślić
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(pieczęć zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)
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(miejscowość i data)
Państwowy powiatowy inspektor sanitarny
Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Okręgowy inspektor pracy
Państwowej Inspekcji Pracy
w: ..............................................................................
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................................................................
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Numer ewidencyjny PESEL: .........................................................Data urodzenia: ........................................................................................
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON ): ............................................................................
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(rencista/emeryt/bezrobotny )
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa
pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON): ..........................................................................................................
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Stanowisko i rodzaj pracy: ..................................................................................................................................................................................
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Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie: .......................................................................................................................
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Pozycja choroby zawodowej w wykazie takich chorób: .................................................................................................................................
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .........................................................................
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Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .....................................................
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Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej: ..............................................................................................................................................
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(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)
HNH 02
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