Depresyjna i masochistyczna organizacja osobowości nancy mcW.pdf

(195 KB) Pobierz
Depresyjna i masochistyczna organizacja osobowości
1
Nancy McWilliams, Ph.D.
2
Tłumaczenie: Paweł Karawajczyk
Streszczenie
Autorka argumentuje, że nacisk na opis psychiatryczny położony w DSM oraz zbliżonych do
niego taksonomiach, sprawił, iż współcześnie terapeuci często nie są wystarczająco
wyszkoleni, aby rozróżnić pomiędzy subiektywnie różnymi odmianami stanów depresyjnych,
szczególnie, kiedy depresyjne i/lub masochistyczne dynamiki zakorzenione są w charakterze.
Autorka dokonuje refleksji na temat depresyjnego i masochistycznego rodzaju osobowości
oraz dyskusji dotyczącej wynikających z nich konsekwencji dla psychoterapii. Przedstawia
przypadek, w którym subtelne kwestie diagnostyczne okazują się być kluczowymi dla
zdrowienia pacjentki.
Depresyjna i masochistyczna organizacja osobowości
Nancy McWilliams, Ph.D.
Żyjemy w czasach, w których właściwie trudno jest określić, co oznacza pojęcie
„depresja”. W równoczesnym połączeniu starań przemysłu farmaceutycznego, aby
sprzedawać swoje produkty wraz z pragnieniem ludzi, aby uwierzyć, że rozpacz daje się
zredukować do braku równowagi chemicznej, coraz więcej osób zdiagnozowanych zostaje
1
Odczyt zaprezentowany na 29 Konferencji Naukowej w Washington Square Institute, 13 lutego 2005 w
Nowym Jorku.
2
Nancy McWilliams, absolwentka School of Applied & Professional Psychology w Rutgers University, Institute
for Psychoanalysis and Psychotherapy of New Jersey oraz National Psychological Association for
Psychoanalysis. Jest autorką książek:
Diagnoza psychoanalityczna, Psychoanalytic Case Formulation,
a także
Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide.
1
jako cierpiące na chorobę dwubiegunową albo wielką depresję. W społeczeństwie, w którym
to przemysł ubezpieczeniowy określa, kto zasługuje na terapię, fakt, że te diagnozy,
wskazując na „uwarunkowania biologiczne”, uzasadniają refundację leczenia, jest
prawdopodobnie nieprzypadkowy wobec ich popularności. Dystymia lub „mała” depresja
wciąż są często diagnozowane, a współcześni badacze kwestii demograficznych związanych z
byciem nieszczęśliwym nadal dyskutują, gdzie postawić granicę pomiędzy „wielką” depresją
a zaburzeniem dystymicznym. Uznają je przy tym za oddzielne, możliwe do zidentyfikowania
zespoły kliniczne, a nie punkty na kontinuum cierpienia, tak jak tradycyjnie spostrzegali je
analitycy. W zwykłych rozmowach codziennych, ludzie określają siebie jako „depresyjnych”,
podczas gdy naprawdę są pesymistyczni, samotni, smutni lub pogrążeni w żalu. Pomoc
osobie, która zgłasza symptomy depresyjne, wymaga od terapeuty wysiłku, aby zrozumieć
unikalne dla tej osoby doświadczenie depresyjne.
Kiedy pacjenci okazują przejawy depresji lub zgłaszają skargi dotyczące swojego
nastroju, ważna staje się diagnoza różnicująca – i to nie tylko przez wzgląd na panującą
obecnie modę w nazewnictwie psychiatrycznym lub politykę dotyczącą zwrotu kosztów
leczenia. Kliniczne zaburzenia depresyjne manifestują się w inny sposób, zawierają się w
innym doświadczeniu osobistym i mają inne konsekwencje dla leczenia (Jacobson, 1971;
Bleichmar, 1996). Dla przykładu: mamy obecnie bogatą literaturę empiryczną dotyczącą
rozróżnienia, długo dokonywanego nieformalnie przez środowisko psychoanalityków,
pomiędzy osobami z bardziej melancholicznymi, samokrytycznymi wersjami depresji oraz
tymi, z wersjami bardziej zależnymi, subiektywnie pustymi. Sidney Blatt (np. 2004) w
krótkim programie badawczym, który określał powyższe stany depresyjne jako –
odpowiednio – „introjektywne” oraz „anaklityczne”, zauważa, że takie różnice w
subiektywnym doświadczeniu uczuć depresyjnych mogą istnieć pomiędzy osobami o
identycznych symptomach klinicznych. Te dwa typy depresji wymagają w pewnym stopniu
2
odmiennego podejścia klinicznego – pierwszy z nich koncentracji na poczuciu winy oraz
uczuciach samokrytyki, drugi na rozpaczy i uczuciach nieadekwatności.
Obok tego użytecznego klinicznie rozróżnienia, istnieje jeszcze konieczność
istotnego terapeutycznie zróżnicowania pomiędzy zaburzeniami depresyjnymi (nerwice) oraz
depresyjną i/lub masochistyczną organizacją osobowości (charakter). W głównym nurcie
piśmiennictwa dotyczącego zdrowia psychicznego, to tradycyjnie psychoanalityczne
różnicowanie czynione było rzadziej w ostatnich latach, prawdopodobnie ze względu na
podjętą w 1980 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne decyzję, aby usunąć
diagnozę Depresyjnego Zaburzenia Osobowości z DSM (por. Hirschfeld, 1991). Nawiasem
mówiąc, to zaburzenie osobowości może ponownie pojawić się w DSM-V, jednak oczywiście
nie dlatego, że jego twórcy zwracają większą uwagę na terapeutów analitycznych, którzy
nigdy nie porzucili tego pojęcia, lecz ponieważ amerykańskie firmy farmaceutyczne
narzekają, że włączenie charakterologicznie depresyjnych pacjentów do ich badań
dotyczących wyników farmakoterapii spowodowało, iż leki wydają się mniej efektywne.
Aby skomplikować sprawy jeszcze bardziej – depresyjne zaburzenie osobowości nie
jest jedynym stanem o zabarwieniu depresyjnym, które zostało wyrzucone z DSM-u. Z
innych powodów, masochistyczne (autodestrukcyjne) zaburzenia osobowości spotkał ten sam
los. Depresja charakterologiczna została usunięta z podręcznika ze względu na decyzję, aby
umieścić wszystkie stany związane z nastrojem w sekcji Zaburzenia Nastroju. Jest to
zastanawiająca decyzja, jeśli weźmie się pod uwagę, że osobowość depresyjna jest
najczęstszym z zaburzeń osobowości (Shedler & Westen, 2004). Z drugiej strony, masochizm
charakterologiczny albo autodestrukcyjne zaburzenia osobowości (self-defeating
personality
disorder),
nigdy nie weszły do DSM – głównie dlatego, ze feministki obawiały się, iż taka
diagnoza będzie uzasadnieniem dla oskarżania ofiar o przemoc względem nich samych (np.
Herman, 1992). Niemniej, jak Reid Meloy (1997, s. 631) ironicznie określił równie wątpliwą
3
decyzję o usunięciu z DSM-IV diagnozy sadystycznego zaburzenia osobowości – „spalenie
mapy nie likwiduje terytorium”.
Ze względu na brak charakterologicznych wersji psychologii depresyjnej w naszych
głównych taksonomiach, większość terapeutów nie została nauczona, jak rozróżnić pomiędzy
depresyjnymi objawami a depresyjną osobowością. Dokonując tej często ignorowanej
diagnozy różnicowej, Kernberg ostatnio zasugerował (komunikacja ustna, 19 marca 2004), że
kiedy klinicysta jest przede wszystkim pod wrażeniem rozmiaru uczuć depresyjnych oraz
stopnia objawów wegetatywnych (utrata energii, anhedonia, zmiany w zakresie jedzenia, snu i
popędu seksualnego), zasadniczą diagnozą będzie prawdopodobnie wielka depresja albo
choroba dwubiegunowa. Z drugiej strony zaś, jeśli to, co uderza klinicystę najbardziej, to
kombinacja pewnych czynników spustowych i pewnych osobistych podatności, podstawowa
diagnoza to prawdopodobnie depresja charakterologiczna.
Wreszcie, nawet jeśli terapeuci uchwycą fakt, że kwestie depresyjne ich pacjenta są
w skomplikowany sposób zakorzenione w jego lub jej osobowości, rzadko zachęcani są do
rozróżnienia pomiędzy osobowościami w przeważającym stopniu depresyjnymi lub w
przeważającym stopniu masochistycznymi (Brenner, 1959; Kernberg, 1987; Liebert, 1988;
Millon, 1996; Novick & Novick, 1987; Panken, 1973; Reich, 1933). Na obecny stan rzeczy
(por. Markson, 1993) wpłynąć mogła preferencja Kernberga, aby zaliczyć te dwie
defensywne orientacje do wspólnej rubryki „depresyjno-masochistyczne zaburzenie
osobowości”, którą konstruuje on (wraz z histerycznym i obsesyjno-kompulsywnym) jako
jedno z trzech właściwych dla poziomu neurotycznego zaburzeń osobowości (Kernberg,
1984). Ponieważ wynikają z nich różne implikacje dla leczenia, osobiście preferuję
rozróżnienie pomiędzy dynamikami depresyjnymi i masochistycznymi (McWilliams, 1994;
por. Simons, 1987). Różni mnie od Kernberga również skłonność, aby pojmować depresyjne i
masochistyczne dynamiki osobowości także jako możliwe do odkrycia na poziomie
4
borderline, co, jak sądzę, prawdziwe jest również dla jego pozostałych dwóch zaburzeń
osobowości z „neurotycznego poziomu”. Proponuję też jednak i spojrzenie odwrotne:
niektórzy ludzie z psychologiami, które Kernberg uważa, za właściwe dla borderline – np.
psychopatyczna, paranoidalna, schizoidalna, hipomaniakalna – posiadają neurotyczny poziom
organizacji osobowości.
Dyskutuję w następujących kwestiach: (1) wiele z przejawów cierpienia
depresyjnego bardziej użyteczne będzie postrzegać jako charakterologiczne niż jako zespół o
określonych objawach, oraz (2) klinicyści mogą pomagać swoim depresyjnym pacjentom
bardziej skutecznie, jeśli rozumieć będą zarówno depresyjną, jak i masochistyczną dynamikę
osobowości. Najpierw, opiszę psychologię depresyjną i autodestrukcyjną oraz niektóre z
wynikających z nich implikacji dla interwencji terapeutycznej. Później, zgodnie z trafnymi
uwagami Fenchela (2005) o potrzebie leczenia depresji z różnych punktów widzenia
(medycznego, terapeutycznego, społecznego, kulturalnego), dokonam opisu długoterminowej
terapii, w której odnosiłam się do depresyjnego cierpienia pacjentki z licznych perspektyw,
pozostając zasadniczo jednak w ramie psychoanalitycznej.
Chociaż uważam, że częściej zdarza się, aby pacjenci byli leczeni z powodu
wydzielonych zaburzeń depresyjnych, podczas gdy zrozumiani zostaliby o wiele lepiej jako
pacjenci o depresyjnej organizacji osobowości, przypadek, który chcę przedyskutować
dotyczy sytuacji, w której popełniłam przeciwny błąd. Uznałam, że moja pacjentka cierpi na
zaburzenia osobowości (organizacja osobowości typu borderline z dynamiką depresyjną), a
przez ponad dwa lata pomijałam Oś I diagnozy tj. zaburzenie dwubiegunowe. Wolałabym
przedstawić proces leczenia kogoś z depresyjną lub masochistyczną strukturą osobowości,
kogo błędnie rozumiałam jako osobę cierpiącą na wyodrębnioną chorobę depresyjną, albo
kogoś, kto z łatwością mógłby być błędnie zrozumiany w ten sposób. Sądzę, że tego typu błąd
jest w obecnych czasach bardziej powszechnym rodzajem nietrafnej diagnozy, kiedy to
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin