NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA NOWORODKA
Rozwój płuc – Reid (1996)
Płuca rozwijają się w 3 TC
Drzewo oskrzelowe zasadniczo ukształtowane jest w 16 TC
Fazy rozwoju płuc:
ü pseudogruczołowa (5 – 17 TC)
ü kanalikowa (16 - 26 TC)
ü woreczkowa (24 - 36 TC)
ü pęcherzykowa (od 36TC-poród)
Wymiana gazowa:
ü 20-22 TC pneumocyty I i II rzędu
ü 24 TC – surfaktant (minimalne stężenie)
Pęcherzyki płucne rozwijają się głównie po urodzeniu – liczba ich rośnie do 8 r.ż
Naczynia krwionośne rozwijają się wzdłuż dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych
Płuca płodu – narząd wydzielniczy:
ü 2-5ml/kg/godz. płynu płucnego
ü 30ml/kg u now. donoszonego przed urodzeniem
ü Płód zmniejsza ilość płynu płucnego przed urodzeniem z 25 -30 ml/kg masy płodu na 18ml/kg masy płodu (przygotowanie do przejścia do oddychania w środowisku atmosferycznym)
Adaptacja układu oddechowego do życia pozałonowego
Przekształcenie się płuc z narządu wydzielniczego w narząd wymiany gazowej !!!
Zmniejszenie produkcji płynu płucnego
Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach
Pierwszy krzyk i wytworzenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC)
Inhalacja oskrzelowego NO
Rozprężenie pęcherzyków
Spadek oporu płucnego
Wzrost oporu systemowego
Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku (Fo, DA)
Niewydolność oddechowa
Definicja: stan, kiedy organizm nie może sprostać potrzebom w zakresie dostarczenia O2 i eliminacji CO2
q Stan zaburzonej homeostazy organizmu
q Częstość występowania odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego (dojrzałość płuc, obecność surfaktantu)
q Wcześniak ma predyspozycje do niewydolności oddechowej - niedojrzałe wszystkie układy biorące udział w wymianie gazowej
Niewydolność oddechowa przyczyny
1.Płucne (niedostateczna funkcja samego układu oddechowego)
2.Pozapłucne:
2.1.OUN
2.2.Układ krążenia
2.3.Metaboliczne
2.4.Hematologiczne
Niewydolność oddechowa przyczyny płucne (1)
Poziom dróg oddechowych: zapadanie się górnych dróg oddechowych, wiotkość krtani, zarośnięcie nozdrzy tylnych, z. Pierre-Robin, pierścień naczyniowy
Poziom miąższu płucnego: przepuklina przeponowa (CDH), hipoplazja płuc, odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa (PIE), obrzęk płuc, torbiele płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD)
Poziom pęcherzyków płucnych: zespół zaburzeń oddychania (ZZO), zapalenie płuc, zespół aspiracji smółki (MAS)
Poziom naczyń płucnych: przetrwałe krążenie płodowe (PPHN)
Niewydolność oddechowa przyczyny płucne - ZZO CDH
Niewydolność oddechowa przyczyny płucne – BPD odma opłucnowa
Niewydolność oddechowa przyczyny pozapłucne (2.1.)
Zaburzenia OUN:
a. Zaburzenia ośrodkowej regulacji oddychania (zamartwica okołoporodowa, bezdech centralny, krwotok do OUN, polekowe, ENN, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica)
b. Zaburzenia motoryki oddychania (uszkodzenia rdzenia kręgowego, dystrofie mięśniowe, miastenia, uszkodzenie nerwu przeponowego)
Układ krążenia:
Wady wrodzone serca (WWS)
Pierwotne nadciśnienie płucne
Niewydolność krążenia
Hipowolemia
Metaboliczne:
Hipoglikemia
Kwasica metaboliczna
Hipo/hipertermia
Hematologiczne:
Ostra niedokrwistość
Policytemia
Niewydolność oddechowa - objawy Kliniczne Laboratoryjne, Badania dodatkowe
Niewydolność oddechowa – objawy kliniczne
Nadmierny wysiłek oddechowy (pomocna Skala Silveramana)
Tachypnoe (>60 odd./min)
Oddech skrzydełkowy
Wciąganie międzyżebrzy
Wciąganie dołka jarzmowego
Zapadanie się mostka
Stękanie wydechowe
Sinica (PaO2=35-40mmHg, SaO2<85%)
Niedostateczny wysiłek oddechowy
Spłycenie oddechu
Zwolnienie oddechu
Całkowite zatrzymanie oddychania
Bradykardia !!!
Po wyczerpaniu zapasów energii ze stanu nadmiernego wysiłku oddechowego
Dotyczy bardziej wcześniaków niż donoszonych
Częściej pozapłucne przyczyny
Skala Silvermana – do oceny zaburzeń oddychania u noworodka
Niewydolność oddechowa – objawy laboratoryjne
Gazometria tętnicza:
Hipoksemia: PaO2 <50mmHg
Hiperkapnia: PaCO2 >60mmHg
Kwasica metaboliczna i/lub oddechowa
Niewydolność oddechowa - objawy
Jeżeli u noworodka stwierdza się bradykardię to w pierwszym rzędzie wyklucz niedotlenienie !!!
Monitorowanie noworodka z niewydolnością oddechową
1. Pulsoksymetria (saturacja krwi SaO2, SpO2; czynność serca/min)
2. Oksymetria (pomiar stężenia tlenu podawanego do oddychania = analizator tlenowy: FiO2 od 0,21 do 1,0)
3. Monitor przezskórnego pomiaru O2 i CO2 (PtcO2, PtcCO2)
4. Kapnometria (pomiar wydychanego CO2 )
5. Monitor czynności serca, oddechu, RR (kardiomonitor)
6. Mechanika oddychania (monitor przy respiratorze)
7. Pomiar i monitorowanie temp. ciała
8. Pomiar powrotu włośniczkowego (CRT)
9. Pomiar i monitorowanie glikemii/ inne badania laboratoryjne
10. RTG klatki piersiowej/ USG płuc (!)
11. Diafanoskopia
Niewydolność oddechowa - leczenie.
Zależy od:
przyczyny podstawowej
stopnia nasilenia zaburzeń oddychania
(decyzja jaki rodzaj wspomagania oddechu)
zawsze nadzór – monitorowanie funkcji życiowych !!!
1.Zapewnienie prawidłowego utlenowania organizmu:
Tlenoterapia (oksymetr= kontrola stężenia tlenu !!!)
Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (nCPAP, Infant Flow - maska twarzowa, kaniule donosowe)
Wentylacja nosowa (nIMV, nSIMV- kaniule donosowe)
Respiratoroterapia (IMV, SIMV, HFO - dziecko zaintubowane)
ECMO (utlenowanie pozaustrojowe)
Wentylacja płynowa
Inhalacje NO
Oddech wspomagany nCPAP
Podaż surfaktantu dotchawiczo u noworodków
Substancja pokrywająca końcowe odcinki dróg oddechowych
Utrzymuje stabilność pęcherzyków płucnych poprzez działanie obniżające napięcie powierzchniowe
Mieszanina lipidów, białek, i weglowodanów
Czas zastosowania surfaktantu:
I strategia (5-30min po urodzeniu) – na sali porodowej - bezpośrednio po resuscytacji:
• po wykonaniu intubacji – przez rurkę intubacyjną
• bez intubacji – cewnikiem do płuc (m. LISA)
najczęściej dla noworodków między 23 a 27 TC
II strategia (do 2 g.ż.) – w oddziale - u noworodków z ZZO wymagających tlenoterapii najczęściej powyżej 40% i mechanicznej wentylacji
Metoda podaży surfaktantu:
Metoda INSURE (INtubate,SURfactant,Extubate)
Niewydolność oddechowa - leczenie
2.Żywienie pozajelitowe
3.Żywienie enteralne przez sondę dożołądkową
4.Antybiotykoterpia
5.Surfaktant dotchawiczo (RDS)
6. Kofeina (bezdechy)
7.Leki sedujące (Dormicum, Gardenal)
8. Leki p/bólowe (Paracetamol, Fentanyl)
9. Katecholaminy (Dopamina, Dobutamina, NOR)
10.Diuretyki (Furosemid)
11.Glikokortykosterydy (wziewnie/systemowo w BPD)
12.Fizykoterapia
3
waran77