KARTA ZAJĘĆ POZA PLACÓWKĄ

I.                    Cel i założenia programowe zajęć: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

II.                Rodzaj zajęć: ………………………………………………………………….

III.             Miejsce realizacji zajęć: ………………………………………………………

IV.            Termin …………………………………. , Liczba dni …………………….…

V.                 Liczba uczestników zajęć: …………………………………………………….

VI.              Kierownik zajęć:                            ……………………………………………..…….

VII.           Opiekunowie zajęć:                             ………………………………………………..….

……………………………..…………………….

…………………………………………..……….

VIII.      Środek lokomocji - ……………………………………………………..…….

OŚWIADCZENIE

              W poczuciu odpowiedzialności za bezpieczeństwo życia i zdrowia powierzonej mej opiece młodzieży na czas trwania zajęć poza placówką …………………....…………………
zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach dla dzieci i młodzieży, a w szczególności w czasie przebywania wychowanków w górach i na wodzie.

Podpisy opiekunów:                                         

1.     ............................................                                           Podpis kierownika zajęć

2.     ............................................                       

3.     ............................................                                ..................................................

4.     ............................................

5.     ............................................

HARMONOGRAM ZAJĘĆ

Zatwierdzam

……………………………