FORMULARZ WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
...................................................................................
..........................................................................
/
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку)
rok / year / année / год
miesiąc / month / mois / месяц
dzień /
day / jour / день
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8
Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 8
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 8
Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 8
Fotografia /
Photo / Photo / Фото
(35 mm x 45 mm)
WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT
LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ
Do / to / à / для ................................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)
A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:
2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) /
Предыдущая фамилия (фамилии):
mendjeta