CHIRURGIA-notatkiRyan.pdf

(1256 KB) Pobierz
CHIRURGIA
Świadkowie Jehowy
Sprzeciw wobec przyjmowania krwi pełnej i jej głównych pochodnych (świeżo mrożonego osocza, koncentratu krwinek
czerwonych, białych krwinek i płytek krwi) na drodze transfuzji nawet w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia.
W przypadku pacjenta pełnoletniego, dysponującego pełną zdolnością do czynności prawnych i faktyczną zdolnością
rozeznania, który w sposób świadomy odmawia zgody na przeprowadzenie transfuzji po uprzednim poinformowaniu go
o mogącym wystąpić zagrożeniu dla zdrowia lub życia przy zaniechaniu przetoczenia, sytuacja z prawnego punktu
widzenia jest jasna i jednoznaczna (brak zgody zamyka możliwość wykonania danego zabiegu)
Dla Świadków Jehowy istotne jest, by ich własna krew nie traciła kontaktu z krwiobiegiem, dlatego nie akceptują oni
również pobrania ich własnej krwi przed zabiegiem, a następnie jej przechowywania w celu ewentualnej autotransfuzji
Art. 38 ustawy o zawodzie lekarza stwarza możliwość odstąpienia od leczenia pacjenta (z zastrzeżeniem art. 30), co w
analizowanej sytuacji byłoby zasadne, gdyby lekarz uznał, iż przeprowadzenie danego zabiegu bez transfuzji krwi jest
niemożliwe.
Sytuacje, gdy pacjent jest nieprzytomny, nie ma stosownego oświadczenia, a jego rodzina twierdzi, iż należy on do
Świadków Jehowy, więc nie można wykonać u niego przetoczenia krwi. W takim przypadku lekarz nie powinien ulegać
presji rodziny, a postępować zgodnie z kanonami wiedzy medycznej, w tym również w miarę potrzeby dokonać
transfuzji.
Lekarz może wykonać dany zabieg leczniczy wobec osoby małoletniej, ubezwłasnowolnionej lub niezdolnej do
świadomego wyrażenia zgody po uzyskaniu jej od przedstawiciela ustawowego. Gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub
gdy niemożliwy jest kontakt z przedstawicielem, niezbędna jest wtedy zgoda sądu opiekuńczego.
Gdy rodzice dziecka odmawiają zgody na przetoczenie krwi, a w przekonaniu lekarza transfuzja jest niezbędna w
procesie leczenia, może on wystąpić do właściwego sądu rodzinnego o wydanie stosownego nakazu podania krwi lub jej
preparatów. W sytuacji, gdy zwłoka spowodowana wspomnianą procedurą zagroziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem
utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz po zasięgnięciu opinii drugiego lekarza
może wykonać dany zabieg bez zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego.
W przypadku małoletnich, którzy ukończyli 16 lat, konieczne jest uzyskanie zgody również od nich, a jeśli dotyczy ona
zabiegów o podwyższonym ryzyku (a do takich zalicza się przetoczenie krwi), powinna być wyrażona w formie
pisemnej.
Wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 2 („Odrębny
rodzaj przestępstwa”)
Profilaktyka przeciwtężcowa
Profilaktyka pierwotna – szczepienia ochronne
Szczepienia podstawowe obowiązkowe:
podskórnie lub domięśniowo DTP (szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi) lub DT
a) pierwsza dawka: 7.–8. tydzień życia
b) druga dawka: po 6–8 tygodniach od podania pierwszej dawki
c) trzecia dawka: po 6–8 tygodniach od podania drugiej dawki
d) czwarta dawka: 16.–18. miesiąc życia
e) DTaP: 6. rok życia
f) Td: 14. rok życia
g) Td: 19. rok życia lub ostatni rok nauki szkolnej.
Szczepienia uzupełniające zalecane:
Td podskórnie lub domięśniowo
a) osoby powyżej 19. roku życia:
– szczepione w cyklu podstawowym: podawanie dawek przypominających co 10 lat
– niezaszczepione w przeszłości: rozpoczęcie szczepienia podstawowego
b) osoby w podeszłym wieku szczególnie narażone na zakażenie w związku z wykonywanymi zajęciami
c) w zależności od sytuacji epidemiologicznej.
Profilaktyka wtórna – po zranieniu
Immunoprofilaktyka
W razie braku immunoglobuliny swoistej (LIT) w wytycznych na 2009 rok przewidziano możliwość podania surowicy
przeciwtężcowej (KAT) w dawce 3000 j.m.
Opracowanie rany
Zgodnie z wytycznymi chirurgicznymi w celu minimalizacji ryzyka rozwoju warunków beztlenowych w obrębie rany.
Antybiotykoterapia
Nie jest przewidziana, nie wykazano jej skuteczności.
1
Szczepienie przeciwko WZW typu B
Standardowe pełne szczepienie – 0-1-6 miesięcy (3 dawki)
Specjalnego dawkowania wymagają osoby ze szczególnymi zaburzeniami odporności. Stosuje się u nich zwykle podwójną
dawkę szczepionki, wg schematu 0–1–2–6 miesięcy.
Według PSO obowiązkowi szczepień podlegają noworodki, osoby w 14 roku życia, osoby wykonujące zawody
medyczne narażone na zakażenie, uczniowie szkół średnich i policealnych, wyższych szkół medycznych, w ciągu
pierwszego roku akademickiego, osoby z otoczenia chorych na WZW B i nosicieli HBV, osoby z przewlekłym
uszkodzeniem nerek, zwłaszcza osoby dializowane, osoby z uszkodzeniami wątroby z przyczyny wirusowej,
autoimmunologicznej, alkoholowej, metabolicznej, zwłaszcza z zakażeniem HCV, zakażeni HIV, dzieci z wrodzonym lub
nabytym upośledzeniem odporności oraz osoby przygotowywane do zabiegów z krążeniem pozaustrojowym.
Nie ma obowiązku szczepienia się na WZW typu B przed innymi zabiegami. Każdy ośrodek zdrowia powinien
zabezpieczyć pacjenta przed takim zakażeniem.
Do zabiegu w 100% wystarczą 2 dawki szczepionki przeciw WZW typu B. Od 2 dawki jednak musi upłynąć 2 tygodnie
(tryb dawkowania 0-1-6 miesiąca). Czyli 1,5 miesiąca po pierwszej dawce szczepionki można być bezpiecznie
operowanym.
Jeśli poziom przeciwciał anty-HBs jest poniżej od 100 należy wykonać ponowne szczepienie od początku. Aby utrzymać
stały poziom przeciwciał dawki przypominające szczepionki przeciw WZW typu B powinny być wykonywane co 5 lat.
Poziom w zakresie 0-10 oznacza brak odporności (pełne, ponowne szczepienie), 10-100 niepełna odporność (dawka
szczepionki jednorazowa, przypominająca)
Transplantacje
Czas transportu narządów (zespołów
transplantacyjnych) –
o
Nerka – 24 godz. (48 godz.)
o
Wątroba – 18 godz. (24 godz.)
o
Trzustka – 12 godz. (18 godz.)
o
Płuca – 8 godz. (12 godz.)
o
Serce – 4 godz. (6 godz.)
Tkanki przechowuje się w temp. 10
O
C (zużycie tlenu
spada wtedy do 5% zapotrzebowania przy
normotermii)
2
Epidemiologia nowotworów
Zachorowalność na nowotwory (2012r.):
Mężczyźni:
Kobiety
Umieralność na nowotwory (2012r.):
Mężczyźni:
Kobiety:
3
Polipy pęcherzyka żółciowego
Polip pęcherzyka należy
obserwować
poprzez częste (co
6–12 miesięcy)
monitorowanie w
USG
Jeśli pacjent ma
dolegliwości
oraz gdy polip
rośnie,
należy pęcherzyk
usunąć.
Takie postępowanie wyczekujące
wynika z faktu, że w większości przypadków polipy pęcherzyka żółciowego to niegroźne zmiany, niepowodujące
objawów, a operacja bez ścisłych wskazań może niepotrzebnie narażać pacjenta na ewentualne powikłania.
W niewielkim odsetku przypadków polipy pęcherzyka żółciowego mogą mieć charakter nowotworowy
Polipy będące rakami
są zwykle pojedyncze, o średnicy
większej od 10 mm,
przysadziste, bez szypuły
Niegroźne
polipy cholesterolowe i zapalne
posiadają zwykle cienką szypułę i balotują w świetle pęcherzyka. Polipy
cholesterolowe charakteryzują się pojedynczymi ogniskami hiper- lub homogenicznymi, bądź też zlepami
hiperechogenicznych ognisk 1–3 mm.
Leczenie operacyjne:
o
Polipy objawowe, niezależnie od ich wielkości
o
Polipy bezobjawowe, gdy jest to pojedynczy polip >1 cm lub pojedynczy polip <1 cm przy współistnieniu
czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego (polip o szerokiej podstawie, u osób po 50. rż. i ze
współistniejącą kamicą pęcherzyka żółciowego)
o
Szybkie zwiększanie się rozmiarów polipa
Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych
1. Czynniki ryzyka ze strony gospodarza
Sama choroba zmuszająca do hospitalizacji (gł. czynnik ryzyka)
Podeszły wiek
Niedożywienie
Otyłość
Niedokrwistość
Niedobory witamin i pierwiastków śladowych
Choroby współistniejące (cukrzyca, miażdżyca, żółtaczka mechaniczna, choroby nowotworowe, niewydolność nerek,
stan po splenektomii, choroby rozrostowe krwi, zakażenie wirusem HIV, wrodzone nieprawidłowości immunologiczne,
immunosupresja polekowa, przerwanie ciągłości tkanek, otwarte złamanie, rany cięte i miażdżone, chemioterapia,
radioterapia, urazy termiczne, gwałtowne ochłodzenie organizmu)
2. Czynniki zależne od drobnoustrojów
Zaraźliwość
Zjadliwość
Wrażliwość na chemioterapeutyki
Cechy wspomagające chorobotwórczość
Cechy ściśle chorobotwórcze
3. Czynniki związane ze szpitalem
Długi czas hospitalizacji
Warunki zabiegów pielęgnacyjnych oraz diagnostycznych
Standard szpitala
Przestrzeganie zasad higieny osobistej
Dodatkowo ryzyko zwiększają:
Inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze
Implantacja sztucznych materiałów
Szerokie stosowanie chemioterapeutków
Rak żołądka
Stany przednowotworowe:
Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
Polip gruczołowy
Metaplazja jelitowa
Dysplazja
Choroba Menetriera
95%
npl złośliwych – gruczolakorak (głównie w części dystalnej)
Przerzuty: drogą limfatyczną i krwionośną
Rak wczesny:
naciek ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej bez przerzutów odległych
(brak określenia zajęcia węzłów)
Brak charakterystycznych objawów
4
DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA
Stan przednowotworowy to neoplazja śródnabłonkowa (dawniej rak in situ, rak przedinwazyjny, ciężka dysplazja) rozpoznawana
mikroskopowo. Rak wczesny to rak inwazyjny obejmujący błonę śluzową, ewentualnie podśluzową, nienaciekający błony
mięśniowej ściany żołądka; może być jednak źródłem przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY
1. „Klasyczne” objawy kliniczne raka żołądka: zmniejszenie/utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała i niedożywienie, wymioty,
dysfagia/odynofagia, stały ból w nadbrzuszu, czasem wyczuwalny guz w nadbrzuszu – występują bardzo późno, w stadium raka
zaawansowanego. Szczególne objawy zaawansowanego raka żołądka: przerzut w węźle chłonnym nadobojczykowym lewym
(przerzut Virchowa), guz w okolicy pępka (guz siostry Mary Joseph), guz wyczuwalny poza odbytnicą w badaniu przez odbyt
(próg Blummera).
2. Objawy raka wczesnego: dyskomfort w środkowym nadbrzuszu, uczucie szybkiej sytości lub pełności po jedzeniu,
pobolewania w nadbrzuszu, nudności, odbijanie; rzadko bez objawów.
ROZPOZNANIE
Badania pomocnicze
1. Endoskopia: w raku wczesnym zmiany mogą być trudne do zauważenia – płaskie lub przypominają nadżerkę (pomocne
barwienie błony śluzowej indygokarminem lub endoskopia powiększająca); w raku zaawansowanym guz, często z nieregularnym
owrzodzeniem, dość równomierny naciek bądź brak podatności ściany żołądka na wtłaczane powietrze. Obowiązuje pobranie do
badania histologicznego wielu wycinków z podejrzanych miejsc, zwłaszcza z brzegu każdego niegojącego się owrzodzenia, nawet
w przebiegu znanej choroby wrzodowej (w 10% przewlekłych owrzodzeń „trawiennych” stwierdza się utkanie raka żołądka).
2. Badanie obrazowe: USG, endosonografia, TK – do oceny rozległości i głębokości miejscowego nacieku nowotworowego
przed operacją oraz wykrycia przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (głównie endosonografia) i przerzutów odległych.
3. Badanie morfologiczne: gruczolakorak – 95% przypadków.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego wycinków błony śluzowej żołądka pobranych podczas endoskopii.
LECZENIE I ROKOWANIE
Szanse wyleczenia daje tylko leczenie operacyjne. Radio- i/lub chemioterapia ma znaczenie uzupełniające; w raku żołądka z
nadekspresją HER2 stosuje się trastuzumab.
1. Rak zaawansowany: całkowite lub prawie całkowite wycięcie żołądka z usunięciem jak największej liczby węzłów chłonnych –
grupy D1 (okołożołądkowe) i D2 (towarzyszące gałęziom pnia trzewnego). U każdego chorego rozważ okołooperacyjną
chemioterapię lub adiuwantową radiochemioterapię. Całkowity odsetek operowanych chorych przeżywających 5 lat zależy od
kraju i wynosi zwykle >20% (w Polsce 10–15%). O rokowaniu po radykalnym zabiegu operacyjnym decyduje rozległość usuniętej
zmiany, głębokość nacieku i liczba zajętych węzłów chłonnych. U części chorych z granicznie nieresekcyjnym guzem leczenie
systemowe umożliwia radykalną operację; u chorych z rakiem nieoperacyjnym chemioterapia może wydłużyć przeżycie.
2. Rak wczesny: gdy nie ma cech zaawansowania (przede wszystkim zajęcia okolicznych węzłów chłonnych) w ocenie
przedoperacyjnej (endoskopia, EUS, badania obrazowe) można wykonać endoskopową mukozektomię lub dyssekcję
podśluzówkową; alternatywnie resekcja żołądka (dopuszczalna resekcja częściowa z limfadenektomią). Nie stosuje się leczenia
systemowego. Odsetek osób przeżywających 5 lat po wycięciu raka wczesnego przekracza 90%.
3. Kontrola po operacji: co 3 mies. przez pierwsze 2 lata, potem co 6 mies. przez kolejne 3 lata (badanie kliniczne, morfologia,
badania czynnościowe wątroby); badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej i miednicy) co 12 mies. W raku
wczesnym, zwłaszcza po mukozektomii, konieczne kontrolne badania endoskopowe z pobraniem wycinków 3–6 mies. po
zabiegu, potem co 6–12 mies. Nie ustalono jednoznacznie, czy poddawać takiemu nadzorowi chorych po całkowitej
gastrektomii, ale po częściowej resekcji proponuje się endoskopię co rok przez 4–5 lat po operacji, potem w zależności od
objawów.
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)
Najczęstsze nowotwory mezenchymalne przewodu pokarmowego
Wywodzą się najprawdopodobniej z komórek „rozrusznikowych” Cajala (czynnikiem inicjującym proces nowotworowy
jest mutacja aktywująca w genach KIT i kodujących błonowe receptory płytkopochodnego czynnika wzrostu)
nadekspresja tych receptorów jest wysoce swoista dla GIST
(możliwość wykrycia immunohistochemicznego za
pomocą CD117)
Podstawowe leczenie –
operacyjne,
inhibitory kinaz tyrozynowych (imatynib – lek z wyboru przy zmianach
zaawansowanych)
Występują u ludzi w każdym wieku, ale 75% w chwili rozpoznania ma >50 lat
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin