oswiadczenie sprawcy kolizji drogowej 2.pdf

O WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, ni ej podpisany(a) ..................................................................................................................................................................................

(imi i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

zamieszkały(a) w ............................................................ ul. .......................................................................... tel. ......................................

(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

posiadaj cy(a) prawo jazdy kat. ............... nr ..................................... legitymuj cy(a) si .........................................................................

(nazwa dokumentu to samo ci)

ser. i nr ................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................

o wiadczam, e w dniu ....................................... ok. godziny ...................... w miejscowo ci ....................................................................

ul. ............................................ kieruj c pojazdem marki .................................................... o nr rejestr. ....................................................

którego posiadaczem jest ............................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi – nazwa firmy, adres)

ubezpieczony w zakresie obowi zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno ci cywilnej (OC)

wg polisy nr ................................................... z okresem ubezpieczenia od ............................................ do .............................................

wystawionej przez .......................................................................................................................................................................................

(nazwa zakładu ubezpiecze , adres)

spowodowałem(am) kolizj drogow , w której został poszkodowany:

......................................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi – nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu ............................................................................................ o nr rejestracyjnym ..........................................................

(rodzaj i marka)

pojazd był kierowany przez .........................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi kierowcy, adres)

........................................ .................................................................

(data) (czytelny podpis sprawcy)

OPIS OKOLICZNO CI I SKUTKÓW ZDARZENIA

Okoliczno ci kolizji: ......................................................................................................................................................................................

zaznaczy znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodze pojazdu osoby poszkodowanej : .........................................................................

..........................................................................................................................................................

zaznaczy znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodze pojazdu sprawcy : ................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Inne szkody: ................................................................................................................................................................................................

wiadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................

(imi , nazwisko i dokładny adres)

2) ............................................................................................................................................................................................

(imi , nazwisko i dokładny adres)

Miejscowo .......................................................... dnia .........................................

.......................................................... ......................................................... ..........................................................

( podpisy wiadków) (podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: