Zaburzenia rytmu i przewodzenia
Rytm zatokowy jest fizjologicznym rytmem serca. Jego źródłem jest węzeł zatokowy.
KRYTERIA:
· Załamki P dodatnie w odprowadzeniach I i II, ujemne w aVR.
· Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P.
· Miarowy rytm o częstości 60–100/min.
Jest wynikiem zmniejszonej częstości powstawania pobudzeń w węźle zatokowym. Może występować w warunkach fizjologicznych np. u sportowców lub w czasie snu (przewaga układu parasympatycznego). W stanach chorobowych najczęstszą jego przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia serca, niedoczynność tarczycy, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, wpływ leków (beta-blokery, naparstnica).
· Miarowy rytm zatokowy o częstości poniżej 60/min.
Jest wynikiem zwiększonej częstości powstawania pobudzeń w węźle zatokowym. Może występować w warunkach fizjologicznych np. w czasie wysiłku fizycznego i osiągać częstość 180-200/min. Inne jego przyczyny to przewaga układu współczulnego, gorączka, niewydolność oddechowa, nadczynność tarczycy, wstrząs, krwotok, niedokrwistość, wpływ leków sympatykomimetycznych i parasympatykolitycznych oraz alkoholu, kofeiny i nikotyny.
· Miarowy rytm zatokowy o częstości powyżej 100/min.
Jest wynikiem powstawania pobudzeń w węźle zatokowym w nieregularnych odstępach czasu. Wyróżnia się dwie postacie:
· Niemiarowość zatokowa oddechowa – w czasie wdechu dochodzi do odruchowego przyspieszenia rytmu serca, w czasie wydechu do zwolnienia. Przyczyną jest zmieniające się napięcie nerwu błędnego. Jest zjawiskiem fizjologicznym występującym często u dzieci. Nie ma znaczenia klinicznego.
· Niemiarowość zatokowa bezładna – nie stwierdza się żadnych prawidłowości pomiędzy kolejnymi odstępami PP. Występuje w przebiegu organicznych chorób serca.
· Różnice w czasie trwania odstępów PP większe niż 0,16 s.
· Niemiarowość zatokowa oddechowa – przyspieszenie rytmu w czasie wdechu.
· Niemiarowość zatokowa bezładna – zmiany rytmu nie zależą od oddychania.
Jest wynikiem ustania czynności bodźcotwórczej węzła zatokowego co doprowadza do przerwy w pracy serca. Przy dłużej trwającym zahamowaniu włącza się zastępczy rytm pozazatokowy lub utrzymuje się asystolia. Może występować u osób zdrowych jako wyraz wzmożonego napięcia nerwu błędnego oraz w wielu organicznych chorobach serca, a także pod wpływem leków.
· Przerwa w rytmie zatokowym (wydłużenie odstępu PP).
· Przerwa nie jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP (w przeciwieństwie do bloku zatokowo-przedsionkowego)
Jest wynikiem utrudnionego przewodzenia pobudzeń przez tkankę okołowęzłową do przedsinka. Wyróżnia się bloki I, II i III stopnia. W rutynowym EKG można rozpoznać jedynie blok II stopnia, który polega na okresowym przerwaniu przewodzenia przez tkankę okołowęzłową i wypadaniu ewolucji przedsionkowej.
· Przerwa jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP.
Przedsionkowe pobudzenia przedwczesne powstają w ognisku ektopowym w przedsionku, tzn. poza węzłem zatokowym. Niemal zawsze pobudzają „wstecznie” węzeł zatokowy zmieniając jego rytm i powodując wystąpienie przerwy poekstrasystolicznej, krótszej niż tzw. pełna przerwa wyrównawcza. Mogą występować u osób zdrowych, ale najczęściej spowodowane są organicznymi chorobami serca, zwłaszcza przebiegającymi z przerostem przedsionków.
· Przedwczesny (w stosunku do rytmu zatokowego) załamek P o zmienionym kształcie.
· Odstęp PQ dłuższy od 0,1 s.
· Kształt zespołu QRS przeważnie prawidłowy.
Bardzo wczesne pobudzenie przedsionkowe może zastać komory w okresie refrakcji bezwzględnej i nie wywołuje ich pobudzenia. Rozpoznaje się wówczas pobudzenie przedsionkowe zablokowane. Niektóre ekstrasystole mogą być przewodzone zmienionym torem śródkomorowym (aberracja). Stwierdza się wówczas poszerzony i zniekształcony zespół QRS. Czasami ekstrasystola jest przewodzona z wydłużonym czasem PQ. Pobudzenia przedsionkowe mogą występować pojedynczo, w postaci bigeminii (po każdym prawidłowym pobudzeniu występuje pobudzenie przedwczesne) lub trigeminii (po dwóch pobudzeniach prawidłowych występuje pobudzenie przedwczesne). Mogą występować również pary (dwa pobudzenia), lub salwy pobudzeń przedsionkowych (3 do 5 występujących bezpośrednio po sobie pobudzeń).
Jest wynikiem przejęcia funkcji rozrusznika serca przez ognisko ektopowe umiejscowione w przedsionkach. Najczęściej nie ma charakteru trwałego i nie powoduje następstw klinicznych.
· Miarowy rytm o częstości 40-100/min.
· Ujemne załamki P w odprowadzeniach II, III, aVF.
· Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy.
Jest wynikiem aktywności nadkomorowego ogniska ektopowego, wyzwalającego pobudzenie z dużą częstością lub nawracającej w dużym obwodzie fali reentry. Polega na wybitnym przyspieszeniu akcji przedsionków (250–350/min) z zachowaniem ich skurczów. Węzeł a-v nie jest zdolny do przewodzenia wszystkich pobudzeń do komór i z tego powodu występuje fizjologiczny blok przedsionkowo-komorowy. Trzepotanie stwierdza się najczęściej w przebiegu nabytych wad serca i miażdżycowego uszkodzenia serca.
· Fala F pobudzeń przedsionkowych nie porozdzielana odcinkami izoelektrycznymi, w niektórych odprowadzeniach w kształcie zębów piły.
· Częstość wychyleń fali F 250–350/min.
· Rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków z powodu bloku a-v.
Pobudzenia prowadzone są z przedsionków do komór w stosunku 2:1, 3:1 lub 4:1. Do rzadkości należy przewodzenie 1:1. W przypadku zmiennego bloku a-v rytm komór jest niemiarowy.
Polega na bardzo szybkich, nieregularnych pobudzeniach i skurczach poszczególnych pęczków i włókien mięśnia przedsionkowego, co nie doprowadza do skoordynowanego skurczu. Powstaje najprawdopodobniej w wyniku wysyłania pobudzeń (350–600/min) przez liczne ogniska ektopowe lub chaotycznego krążenia fal reentry po kilku obwodach. Należy do najczęstszych zaburzeń rytmu.
· Rytm komór zupełnie niewymiarowy.
· Fala f nieregularna, o zmiennej amplitudzie i kształcie.
· Częstość wychyleń fali f 350–600/min.
· Brak załamków P.
· Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy (czasem o różnym woltażu).
Niekiedy amplituda fali jest tak mała, że rozpoznanie ustala się na podstawie niemiarowego rytmu komór i braku załamków P.
Pojęcie to obejmuje grupę częstoskurczów (w tym częstoskurcz przedsionkowy i częstoskurcz węzłowy), ale nie precyzuje dokładnie lokalizacji rozrusznika, gdyż jest to na podstawie standardowego EKG często niemożliwe. Większość z nich powstaje w mechanizmie reentry. Częstoskurcze te mają charakter napadowy to znaczy nagle się rozpoczynają i nagle kończą. Występują najczęściej u chorych z wadami serca, chorobą wieńcową, chorobą wieńcową, zapaleniem mięśnia serca, zespołem WPW, nadczynnością tarczycy, czasami u osób zdrowych.
· Częstość rytmu 150-250/min.
· Załamek P o zmienionym kształcie w porównaniu z rytmem zatokowym lub niewidoczny.
· Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy. Nagły początek i nagły koniec częstoskurczu.
Przy bardzo szybkim rytmie komór załamek P może być niewidoczny z powodu ukrycia w zamku T poprzedniej ewolucji. Zespół QRS może być poszerzony i zniekształcony w przypadku istniejącego uprzednio bloku odnogi pęczka Hisa lub aberracji przewodzenia śródkomorowego.
Tachycardia atrialis multiformis. Multifocal Atrial Tachycardia.
Jest wynikiem powstających z dużą częstością pobudzeń, które pochodzą z różnych ośrodków ektopowych zlokalizowanych w przedsionkach. Występuje rzadko, głównie u osób w podeszłym wieku z zaawansowanymi chorobami układu krążenia.
· Częstość rytmu 100-250/min.
· Załamki P różnokształtne w tym samym odprowadzeniu.
· Zmienny odstęp PQ.
· Niemiarowy rytm komór.
W przypadku mniejszej od 100/min częstości rytmu rozpoznaje się nadkomorowe wędrowanie rozrusznika.
Tachycardia atrialis cum dissociatione. Paroxysmal Atrial Tachycardia with Block (PAT with Block).
Jest to szybki rytm przedsionków, który współistnieje z upośledzeniem przewodzenia w węźle a-v. Najczęściej jest skutkiem toksycznego działania naparstnicy.
· Załamki P o zmienionym kształcie w porównaniu z rytmem zatokowym, rozdzielone linią izoelektryczną.
· Częstość rytmu przedsionków 110-280/min.
· Blok a-v II lub III stopnia.
Extrasystolia nodalis. Junctional Premature Beats.
Węzłowe pobudzenia przedwczesne powstają w ognisku ektopowym zlokalizowanym w łączu przedsionkowo-komorowym. Pobudzenie jest przewodzone: a) wstecznie do przedsionków oraz b) w kierunku zstępującym do komór. Może występować u osób zdrowych , a także w przebiegu chorób serca o różnej etiologii (np. choroba niedokrwienna, zapalenie mięśnia serca).
· Przedwczesny (w stosunku do rytmu zatokowego) zespół QRS najczęściej o prawidłowym kształcie.
· Załamek P pobudzenia przedwczesnego zlokalizowany jest tuż przed zespołem QRS (odstęp PQ< 0,1 s), w zespole QRS lub bezpośrednio po nim.
· Załamek P pobudzenia przedwczesnego ujemny w odprowadzeniach II, III i a VF (jeżeli jest widoczny).
Lokalizacja załamka P względem zespołu QRS zależy od różnicy szybkości przewodzenia impulsu do przedsionków i komór. Krótszy czas przewodzenia do przedsionków sprawia, że załamek P pojawia się przed zespołem QRS. Przy jednoczesnym pobudzeniu przedsionków i komór załamek P ukryty jest w zespole QRS, przez co najczęściej jest niewidoczny. Jeśli impuls wcześniej dociera do komór, wówczas załamek P widoczny jest po zespole QRS. Podobnie jak w innych nadkomorowych zaburzeniach rytmu zespół QRS może być poszerzony i zniekształcony z powodu aberracji.
Rhythmus nodalis vicarius. Junctional Escape Rhythm.
Łącze przedsionkowo-komorowe posiada zdolność do spontanicznego wytwarzania bodźców z częstością 40–60/min. W przypadku zwolnienia czynności węzła zatokowego (bradykardia, zahamowanie zatokowe, blok zatokowo-przedsionkowy) czynność elektryczną serca przejmuje zazwyczaj rozrusznik węzłowy.
· Miarowy rytm o częstości 40–60min.
· Załamki P zlokalizowane tuż przed zespołem QRS (odstęp PQ < 0,1 s), w zespole QRS lub bezpośrednio po nim.
· Załamek P pobudzenia przedwczesnego ujemny w odprowadzeniach II, III i aVF (jeżeli jest widoczny).
· Pierwszy zespół QRS rytmu zastępczego pojawia się później niż oczekiwane, kolejne pobudzenie zatokowe rytmu podstawowego.
...
zzz.umed