Imię i nazwisko (inicjały)
Data urodzenia
Stan cywilny
Aktywność zawodowa
Wykonywany zawód
Data zbierania wywiadu
Historia choroby
Stan ogólny
(podczas zbierania wywiadu)
Rozpoznanie lekarskie
Temperatura
Przyjmowane leki
Tętno
Przebyte choroby
Oddechy
Pobyty w szpitalu
Ciśnienie tętnicze
Przebyte zabiegi operacyjne
Waga ciała
Przebyte urazy/wypadki
Wzrost
Wywiad rodzinny
Członkowie rodziny
Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata
Choroby występujące w rodzinie
Hobby/zainteresowania
Formy spędzania czasu wolnego
Nałogi w rodzinie
Używki
Błędy żywieniowe – jakościowe i ilościowe
Ograniczenia/przeciążenia psychiczne/fizyczne
Ograniczone kontakty/brak wsparcia społecznego
zapis graficzny rodziny
(w formie diagramu lub szkicu. Powinny się znaleźć: wiek, stan zdrowia członków rodziny, w tym rodziców, rodzeństwa, współmałżonka i dzieci, jeśli ktoś nie żyje także wiek, w którym nastąpił zgon i jego przyczyna).
wywiad środowiskowy
Miejsce zamieszkania
Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego
Ilość zajmowanych pomieszczeń
Ilość osób mieszkających wspólnie
Stan higieniczno-sanitarny mieszkania
System pracy
Ilość godzin spędzanych w pracy/szkole
Zagrożenia zdrowia
w domu:
w pracy/szkole:
Komunikacja
Higiena osobista
Aktywność fizyczna
Wydalanie
Odżywianie
Sen/zasypianie
Badanie fizykalne przeprowadzone dnia …………………………………………......
Stan biologiczny podopiecznego
S k ó r a
napięcie
temperatura
wilgotność
inne objawy
u k ł a d o d d e c h o w y
liczba oddechów
typ oddechu
AyuSayuri