1. Dane personalne (m. in. imię, nazwisko, adres opiekunów, data przyjęcia do kliniki)

2. Środowisko i warunki życia:

     a) wywiad rodzinny: wiek,  stan zdrowia rodziców (choroby genetyczne, uwarunkowane społecznie itp. ; jeśli nie żyją to przyczyna

         i data zgonu), żyjące rodzeństwo (płeć, wiek,  itp.)

     b) higieniczne warunki życia dziecka :

NIEMOWLĘ:                                                                                 DZIECKO STARSZE:

Czy uczęszcza do żłobka ?

Kto opiekuje się dzieckiem ?

Mieszkanie (ilość izb, ogrzewanie)

Higiena osobista: jak często zmienia się pościel, ubrania ?

Sen (nocny i dzienny, ile godzin ?)

Wynoszenie na powietrze: latem/zimą, ile godzin, naświetlanie lampą

Kontakt ze zwierzętami

Czy uczęszcza do przedszkola, szkoły? Ile czasu trwają zajęcia?

Kto opiekuje się dzieckiem ?

Mieszkanie (ilość izb;ogrzewanie;czy ma własny kącik do odrabiania lekcji;czy w pokoju w którym śpi ogląda się telewizję )

Higiena osobista: jak często zmienia się pościel, ubrania ?

Sen: czy śpi oddzielnie, czy szybko zasypia?

Jak spędza wolny czas; czy uprawia sport?

Kontakt ze zwierzętami

    c) żywienie:

Karmienie piersią: regularność, długość przerwy nocnej,

Dokarmianie: dlaczego, od kiedy, czym, w jaki sposób,

Karmienie sztuczne: czy prawidłowo karmi, czas wprowadzenia zupy jarzynowej, ilość jedzenia, apetyt dziecka

Witaminy: głównie D3 (dawki codzienne/ uderzeniowe)

Karmienie w czasie choroby: jaki i kiedy ostatni posiłek np. mleczny ®pod kątem alergii

Do kiedy było karmione piersią?

Jakie łaknienie: czy jest wegeternianinem itp., gdzie je obiad ?

Witaminy ® w formie preparatów

3. Dane o rozwoju dziecka:

    a) przebieg ciąży:

       która ciąża, poprzednie porody (poronienia), choroby

       podczas ciąży, niedożywienie

    b) przebieg porodu ® z książeczki zdrowia

    c) przebieg okresu noworodkowego:

        wady, masa ciała, żółtaczka, jeśli wcześniak to czas 

        spędzony w inkubatorze (uszkodzenia OUN, zmętnienie

        soczewki), czas wypisania z oddziału

    d) dotychczasowy rozwój fizyczny:

        przyrosty masy i długości ciała, wyrzynanie się zębów ,

        zarastanie ciemiączek

    e) dotychczasowy rozwój psychoruchowy:

        od kiedy dźwiga głowę, raczkuje, siada, wstaje, chodzi;

        wodzi wzrokiem; grucha, gaworzy

    f) patologiczne elementy zachowania się dziecka:

        wybitny niepokój itp.

a) która ciąża, ewentualne patologie

b) przebieg porodu ® jedynie patologie

c) przebieg okresu noworodkowego ® jedynie patologie

d) dotychczasowy rozwój fizyczny ® jedynie patologie

e) dotychczasowy rozwój psychoruchowy ® od kiedy mówi pełnymi zdaniami, czy nie było zaburzenia mowy ® jakie i kiedy

f) patologiczne elementy zachowania się dziecka: czy nie ma moczenia nocnego, masturbacji; przejściowych zaburzeń świadomości tików

4. Przebyte choroby zakaźne: konkretnie wymienić; ewentualne powikłania

5. Inne choroby przebyte, leczenie

6. Szczepienia ochronne i surowice ® w książeczce w zdrowia: w jakim wieku, czy kompletne - jeśli nie to dlaczego;                                                                          

     dokładna data, rodzaj, i reakcja po surowicy

7. Wywiad epidemiologiczny ® czy nie było kontaktu z osobą zakażoną w ciągu ostatnich 3 tygodni

8. Dane dotyczące obecnej choroby:

     - początek choroby, objawy ®wstępne rozpoznanie i postępowanie

     - dotychczasowy przebieg choroby i powód przybycia do kliniki

     - stolce nieprawidłowe ® najpierw posiewy (3) i dopiero można skierować na oddział

     - zawsze wywiad zbieramy od matki , czy osoby opiekującej się dzieckiem ® niezależnie od wieku dziecka ; u dzieci uzupełniamy 

        wywiad