Chirurgické zákroky na SLEZU u SKOTU
CHIRURGICKÁ ANATOMIE SLEZU
Slez dospělých krav je trubicovitý útvar začínající knihoslezovým otvorem, dále pokračuje fundus, tělo, antrum pylori a pylorus. I když se slez nachází spíše na pravé straně břicha, u zdravých dospělých nebřezích krav se fundus stáčí mediálně od knihoslezového otvoru a leží mírně nalevo od mediální linie pod vyklenutím bachoru. Tělo jde dále šikmo po dně dutiny břišní kaudálně a vpravo a zde se stáčí dorsokaudálně za knihu jako antrum pylori. Pylorus naléhá na ventrální část 9. nebo 10. mezižeberního prostoru a míří dorsálně nebo dorsokaudálně, kde pokračuje jako kraniální část duodena. Pylorus skotu nemá zřetelný sfinkter, ale má svalový výběžek prominující do lumina (torus pylori) na straně menšího zakřivení. Při exploraci dutiny břišní ho palpujeme jako tuhou strukturu, která pomáhá identifikovat pylorickou oblast. Poloha slezu může být ovlivněna změnou velikosti nebo pozice ostatních orgánů dutiny břišní. V pokročilé březosti dochází k odtlačení slezu kraniálně a k elevaci ventrálního vaku bachoru. To je příčinou sklouzávání slezu dále do leva a predispozičním faktorem levostranné dislokace slezu. Distenze ventrálního vaku bachoru v jakémkoliv stádiu gestace může vytlačovat slez dále kraniálně nebo vpravo.
Na slezu rozeznáváme malé a velké zakřivení, na které se upínají malá opona, resp. povrchový list velké opony. Velké zakřivení slezu je konvexní a míří ventrálně, kaudálně a vlevo. Malé zakřivení je konkávní a míří dorsálně a částečně vpravo. Parietální strana slezu není krytá oponou a směřuje lateroventrálně podél pravé ventrální části břišní stěny. Viscerální strana je pokryta vnitřním listem velké opony a směřuje dorsomediálně do prostoru ohraničeného oponami (oponový vak = bursa omentalis). Takto je slez oddělen oponou od střev. Uspořádání úponů omenta může zadržet tekutinu prosakující ze slezu skrze perforující léze nebo chirurgické incize. Perforující léze na malém zakřivení se rychle uzavírají překrývajícím listem opony. Průsak z velkého zakřivení tuto možnost uzavření nemá.
Slez je relativně pohyblivý, ale má určitá omezení ve volném pohybu. Kraniálně je slez omezen přímým připojením ke knize). K čepci je slez připojen pruhem hladkého svalu (lig. Reticuloabomasale), který probíhá ventrálně od knihy z kraniální plochy fundu slezu ke kaudoventrální ploše čepce. Tento tenký pruh svalu je důležitým orientačním bodem, který umožňuje rozlišit vzájemnou polohu knihy a slezu během laparotomie přístupem z mediální linie nebo pravým paramediálním přístupem.
Velká opona odstupující z velkého zakřivení slezu a kaudálního povrchu kraniální části dvanáctníku je rozsáhlá a pravděpodobně omezuje pohyby slezu ze všech úponů nejméně. Opona obsahuje velká depozita tuku a na vnějším listu se může kaudodorsálně za pylorem hromadit pendulující tukový útvar. Tato struktura se nazývá prasečí nebo sloní ouško a často se jí využívá jako fixačního bodu při omentopexi. Malá opona odstupuje z kraniálního plochy kraniální části duodena, malého zakřivení slezu, parietální plochy knihy a čepco knihového otvoru, dále se upíná na viscerální povrch jater podél otisku jícnu kraniálně k úponu hepatoduodenálního vazu k flexura sigmoidea kaudální části duodena. Malá opona není tak rozsáhlá jako velká opona a brání dislokaci slezu na levou stranu. Kraniální část duodena je omezena v pohybu pouze v místě úponu flexura sigmoidea k játrům krátkým hepatoduodenálním vazem na kaudální okraj velké opony. Podél lig. hepatoduodenale prochází žlučovod a ductus pancreaticus a ústí do dvanáctníku ve flexura sigmoidea. Pylorus a tělo slezu se stáčí a tvoří zavěšené písmeno „U“, které je skloněné kraniálním směrem. (Kraniální duodenum tvoří levé rameno a fundus slezu, kniha a čepec tvoří pravé rameno). Malá opona se upíná k celému konkávnímu povrchu a dále na společné okruží, které odstupuje z viscerální plochy jater.
Slez je krven větvemi a. celiaca. Odvod krve do portální žíly zajišťují vv.gastricae. Levá a. gastrica sinistra prochází podél dorsomediální plochy knihy a malého zakřivení slezu, kde anastomuje s a. gastrica dextra. A. gastroepiploica sin. (větev a. gastrica sin.) probíhá mediálně podél čepcoknihového spojení a dále podél velkého zakřivení slezu, kde anastomuje s a. gastroepiploica dx. Žíly probíhají podél artérií.
Slez je inervován n.vagem a sympatickými větvemi plexus celiacus a mesentericus cranialis. Do slezu vstupuje ventrální i dorsální větev vagu. Za primární zdroj inervace se však považuje větev ventrální. Hlavní složky obou větví sledují průběh artérií ventromediálně nebo ventrolaterárně od slezu ve slezovém žlabu. Dlouhá pylorická větev probíhá podél malé opony v blízkosti jejího úponu k játrům, poté se stáčí ventrálně, následuje a. gastrica dx., podél vnitřního zakřivení duodena. Cévy a nervy, které probíhají podél čepco knihového a kniho slezového spojení jsou nejcitlivější k poškození během torze slezu. Struktury, které probíhají podél velkého zakřivení slezu mohou být poškozeny, při utržení velké opony během nešetrné repozice dislokovaného slezu.
FYZIOLOGIE SLEZU
Zažitina vstupuje do slezu z knihy a je již částečně natrávena bachorovými mikroorganismy. Její objem je redukován absorpcí vody v knize a má pH přibližně 6,0. Činnost slezu je, na rozdíl od tří předcházejících oddílů předžaludku, založena na sekreci trávících enzymů, které krmivo dále rozkládají. Sekret fundu dospělých zvířat má pH 1,05 – 1,32. Sekrety z pylorické oblasti mají menší objem, obsahují více mucinu a jejich pH se pohybuje od neutrální do alkalické oblasti. U skotu je gastrická sekrece ve slezu téměř konstantní v porovnání s intermitentní sekrecí typickou pro monogastry. Objem a charakter sekrece slezu může být ovlivněn lokálními i systémově působícími faktory. Cholinergní stimulace slezu vagem zvyšuje žaludeční sekreci, zatímco parasympatolytika, např. atropin, sekreci snižují.
Fyziologicky nízké pH slezu vytváří nevhodné prostředí pro růst mikroorganismů. Slez za běžných podmínek neobsahuje živé mikroorganismy. Prosakování obsahu slezu přirozeně nebo chirurgicky vytvořenou lézí proto nemá za následek kontaminaci peritonea velkým počtem patogenů. Léze ve slezu však mohou být kolonizovány aerobními i anaerobními bakteriemi a kvasinkami.
Pohyb zažitiny slezem je regulován lokálními i celkovými mechanismy a u zdravých zvířat se spolu s abomasální sekrecí podílí na udržování konstantního pH 3,0 v lumen. Nejaktivnější motoriku má antrum pylori, kde probíhají nejsilnější peristaltické vlny. Kontrakce těla jsou variabilní a fundus vykazuje minimální peristaltickou aktivitu. Odchod zažitiny ze slezu do duodena probíhá v nepravidelných vlnách trvajících od 1 do 15 minut, přitom ale celková hodinová pasáž je téměř konstantní. Motilita slezu se zrychluje před očekávaným krmením, v průběhu krmení a přetrvává ještě několik hodin po příjmu krmiva. Motilita se snižuje při příjmu diety s vysokým obsahem vlákniny nebo při dilataci duodena. Motilita slezu se také snižuje se současným zvýšením produkce plynu ve slezu při zvýšeném množství těkavých mastných kyselin v bachoru. Tím se dá vysvětlit vznik dislokací slezu při dietách s vysokým obsahem jádra nebo při náhlém přidání jádra do krmné dávky. Také histamin absorbovaný bachorem se stává příčinou atonie slezu, která může být ještě prohloubena nízkým pH v bachoru. Extrémní nebo chronická distenze slezu, která se vyvíjí při volvulu slezu nebo jiných formách obstrukce, narušuje motilitu přerušením lokální neuromuskulární funkce.
Na řízení motility slezu se podílí n.vagus. Poranění vagu je podstatným faktorem, který se uplatňuje při vzniku syndromu neprůchodnosti slezu. Motilita slezu a celková peristaltika gastrointestinálního traktu je závislá na relativně fyziologické rovnováze elektrolytů v séru. Pro správnou funkci hladkého svalstva je důležitá hladina cirkulujícího vápníku a draslíku. Zejména hypokalcémie je podstatou snížení motility slezu, která může vyústit v abnormální akumulaci plynu a v dislokaci. Hypokalcémie se často objevuje s levo- a pravostrannou dislokací slezu. Stupeň hypokalcémie, při kterém dochází k významnému poklesu motility slezu, je mnohem nižší než s jakým se setkáváme v klinických studiích a ne všechny studie vykazují signifikantní souvislost mezi hypokalcémií a dislokací slezu. Hypokalcémie jako příčina dislokace slezu tím zůstává nedořešena. U některých zvířat byl prokázán vztah mezi hypokalémií a celkovou motilitou gastrointestinálního traktu, a tak se hypokalémie stává „překvapujícím“ faktorem u mnoha gastrointestinálních poruch skotu. Také ketóza je často spojována se stavy hypomotility, ale není jisté zda jako příčina či jako následek.
Vyprazdňování slezu je významně ovlivňováno gastroduodenálním spojením. Za koordinaci motoriky dvanáctníku a antrum pylori (která reguluje vyprazdňování žaludku) odpovídá tzv. duodenální brzda. Ta je řízena složením chymu, objemem materiálu, který vstupuje do duodena a nejspíš i lokálními nebo systemickými neurohumorálními mediátory. Narkotika a α-2 agonisté (např. xylazin) mohou svým účinkem na duodenální brzdu snížit vyprazdňování slezu.
Při narušeném vyprazdňování slezu dochází k celkovým změnám. Většina změn závisí na stupni a trvání obstrukce, na přítomnosti a závažnosti poškození cév. Hydrogenové ionty a chloridy, které jsou secernovány do lumen slezu se v něm hromadí, nepostupují do střeva a tam se nevstřebávají. To je příčinou hypochloremické metabolické alkalózy. Hypokalémie která je u obstrukce slezu také obvyklá je pravděpodobně následkem přestupu draslíku do buněk výměnou za hydrogenový jont v odpovědi na alkalózu. Hypochloremická alkalóza a hypokalémie, které se vyskytují současně s hypovolémií a dehydratací způsobují paradoxní acidurii, i když acidurie nenastává v těchto případech pokaždé.
ONEMOCNĚNÍ SLEZU VYŽADUJÍCÍ CHIRURGICKÝ ZÁKROK
Dilatace a dislokace slezu
Dilatace a dislokace slezu je jedním z nejčastějších onemocnění gastrointestinálního traktu skotu, které vyžadují chirurgický zákrok. Výskyt tohoto onemocnění vzrostl ve světě během posledních 20-25 let. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí více faktorů. Nárůst incidence levostranné dislokace slezu (LDS) odráží zvyšování tlaku na vyšší produkci v mléčné prvovýrobě a s tím spojenou změnu krmné dávky na vysoce energetickou. Studie provedené ve velkých populacích skotu na moderních mléčných farmách uvádí incidenci pohybující se od 0,35 do 1,94 %, u některých stád může dosáhnout až 15 %.
Levostranná dislokace slezu
Dislokace slezu na levou stranu je nejčastějším syndromem představujícím 85 – 95,8 % všech případů dislokace a volvulu slezu. U LDS se slez přemisťuje pod bachor a pak dorsálně podél levé břišní stěny. Za slezem, při jeho pohybu doleva, se natahuje kniha a kraniální část duodena. Následkem toho dochází k částečnému narušení vyprazdňování slezu což vede ke kumulaci plynu ve slezu, přestupu elektrolytů s následnou alterací celkového stavu a ke zpomalení motoriky GIT a anorexii.
Onemocnění se nejčastěji objevuje u dojnic v prvních 2 – 4 týdnech po porodu. Může se však objevit v průběhu v celé laktace. Ojediněle bylo zaznamenáno i u masných plemen, u býků a telat. Na vzniku LDS se uplatňuje řada etiologických faktorů. Tyto faktory se rozdělují na:
· faktory, které jsou příčinou poruch motility nebo vyprazdňování,
· faktory způsobující tvorbu plynů ve slezu,
· faktory, které vedou k poruchám trávení a utilizace běžných živin,
· faktory měnící anatomické uspořádání orgánů dutiny břišní, které má za následek pohyb slezu.
Mezi faktory ovlivňující motilitu slezu a produkci plynu patří dietní změny, např. zvýšený příjem koncentrátů, náhlý přídavek koncentrátů v období před a po porodu, zvýšený příjem kukuřičné siláže, bílkovin nebo tuků nebo nedostatek hrubé vlákniny. Dále motilitu slezu ovlivňují tuková degenerace jater, lipomobilizační syndrom, ketóza a patrně i hypokalcémie (zatím nebylo prokázáno, že hypokalcémie, kterou u krav s LDS často nacházíme, je pro dislokaci predispozičním faktorem, a že mezi hypokalcémií a LDS existuje vztah). Motilitu ovlivňují i stavy vedoucí k endotoxémii, např. septická mastitida, metritida, retence placenty a zmetání (bylo prokázáno, že dojnice u nichž se vyvíjí dislokace slezu, na rozdíl od dojnic, u kterých se LDS nevyvíjí, často prodělávají metritidu a ketózu).
Dietní změny uvedené výše jsou také významnými činiteli způsobujícími poruchy trávení a zvýšenou tvorbu plynů ve slezu.
Faktory měnící anatomické uspořádání orgánů v dutině břišní s následnou dislokací zahrnují změny anatomického uspořádání v souvislosti s porodem, rostoucí graviditou, změnou polohy během dlouhodobého ulehnutí v průběhu laminitidy nebo poporodní parézy. Predispozičním faktore může být i nedostatek nebo absence pohybu.
Bez ohledu na přítomnost společné příčiny má 65 – 74 % dojnic s diagnózou LDS alespoň jedno interkurentní onemocnění. Mezi nejčastější interkurentní onemocnění patří hypokalcémie, ketóza, metritida, mastitida, tuková degenerace jater a vředová choroba slezu. U většiny poruch není jisté, zda přítomnost interkurentního onemocnění zvyšuje riziko dislokace slezu nebo pouze odráží nahromadění predispozičních faktorů.
Diagnostika LDS je založena na simultánní auskultaci a perkusi oblasti na levé straně hrudníku mezi 9. až 13. žebrem na nebo nad linií vedenou od levého kyčelního hrbolu k lokti. Zde slyšíme typický tympanický cinkavý (kovový) zvuk. Diagnózu potvrzuje střídavá anorexie, zvrácené chutě, snížené vylučování faeces (tekutých nebo tuhých), pokles mléčné produkce, charakteristické změny elektrolytů v séru (hypochloremická metabolická alkalóza s různým stupněm hypokalémie nebo hyponatrémie). Žádný z příznaků není pravidelný u všech poruch.
Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit levostranný poklepový cinkavý zvuk u LDS od pneumoperitonea nebo tympanie bachoru. Rozlišení je založeno na lokalizaci a charakteru cinkavého zvuku. Bachorový a pneumoperitoneální zvuk se lokalizuje dorsálněji a kaudálněji v hladové jámě, je hlubší (bachor) a méně jasný. Variabilní lokalizace poklepového zvuku u LDS je dána tím, jak se orgán částečně zbavuje plynu a opět se jím naplňuje. Pokud si nejsme jisti, zda je plyn lokalizován v bachoru nebo ve slezu, je vhodné provést rektální vyšetření (identifikace bachoru) nebo do bachoru zavést žaludeční sondu. Po zavedení sondy do bachoru se z něj plyn uvolní a sníží se intenzita cinkavého zvuku v bachoru, ale ne ve slezu. V literatuře byla popsána i metoda diferenciace bachoru a slezu založená na stanovení pH tekutiny (Liptac test) odebrané per kutánně z místa, odkud se ozývá cinkavý zvuk (trokarem napojeným na flexibilní hadičku přes fossa paralumbalis sinistra). Tato metoda se nedoporučuje, jestliže je pravděpodobné, že bude následovat chirurgický zákrok, protože obsah lumina může být zdrojem kontaminace dutiny břišní a operační rány.
Příčinou netypické lokalizace cinkavého zvuku u LDS mohou být adheze slezu, které se tvoří sekundárně při vředové chorobě nebo retikulitidě.
Pravostranná dislokace a dilatace slezu
Pravostrannou dislokaci a dilataci slezu definujeme jako distenzi slezu bez vaskulárního nebo kompletního luminálního poškození. Zahrnuje jakoukoliv (i minimální) dislokaci slezu, u které zůstává krevní zásobení i luminální integrita intaktní.
Patofyziologie PDS není tak dobře popsána jako LDS. Slez je místem hromadění plynu vždy, když je narušena celková motilita GIT. U některých případů byla popsána funkční obstrukce ve flexura sigmoidea, která brání odchodu plynu a může vést k jeho hromadění ve slezu. Mnoho predispozičních faktorů LDS, které způsobují poruchy motility nebo hromadění plynu, jsou predispozičními faktory i pro PDS. Avšak poporodní anatomické změny, které predisponují ke vzniku LDS pravděpodobně nesouvisejí s pravostrannou dislokací slezu. Proto bývají PDS rovnoměrněji rozloženy v průběhu celé laktace.
Diagnóza PDS je založana na identifikaci tympanického cinkavého poklepového zvuku na pravé straně mezi 10. – 13. žebrem podél linie vedené od kyčelního kloubu po loket. Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit dilataci distálnější části střeva, dočasnou generalizovanou plynovou distenzi GIT a volvulus slezu. Diferenciální diagnostiku dilatovaného střeva můžeme provést lokalizací cinkavého zvuku a rektální palpací. Jestliže je cinkavý zvuk slyšitelný v oblasti odpovídající dilataci slezu, ale jeho lokalizace a velikost se mění, a jestliže je kráva celkově v dobré kondici, odpovídá stav spíše dočasné akumulaci plynu než poruše motility. V takovém případě je dostačující pouze medikamentózní terapie. Za předpokladu, že se tympanická oblast nepřemisťuje a zachovává konstantní velikost, popř. se zvětšuje, nebo se u zvířete klinickým vyšetřením zjistí obstrukce slezu, dilatace nebo volvulus, je nutný rychlý chirurgický zásah.
Pravostranná dislokace a volvulus slezu
Byla poprvé popsána jako „torze“ slezu jako samostatný klinický syndrom v roce 1943 v Dánsku. První zprávy o úspěšné chirurgické terapii pocházejí z roku 1945. Dislokace slezu, které ústí v poškození cév nebo v obstrukci lumina se tradičně nazývají torze. Ale jak bylo uvedeno výše, k pravé torzi kolem dlouhé osy slezu nemůže dojít, protože mu brání úpon opony ke slezu. K rotaci dochází kolem osy malé opony. Proto je přesnější používat pro tento syndrom název volvulus slezu.
Diferenciace stupně rotace slezu z jeho běžné pozice je obtížná, protože slez rotuje do několika rovin a rotace může být popsána z několika různých perspektiv. Technicky by za volvulus mohl být považován jakýkoliv stupeň rotace, protože je těžké určit který stupeň, zda 90°, 180° nebo jiný, ovlivní průtok krve nebo pasáž luminem. Rozdíly v definici, v metodách popisu a ve schopnostech jednotlivých chirurgů identifikovat lokalizaci různých částí slezu, jsou jednoznačně prezentovány problémy při porovnávání výsledků jednotlivých studií a mají za následek potíže s určením přesné prognózy. U volvulu je důležité rozpoznat takový stupeň rotace, který je již příčinou obstrukce slezu. Většinou jde o stupeň, kdy se duodenum už nemůže volně pohybovat a pouhá evakuace plynu ze slezu neumožňuje, aby se slez vrátil do původní polohy. Z tohoto pohledu by mohla být funkční metoda diferenciace založena na možnosti úpravy dislokace po plynové dekompresi přímým tahem za velkou oponu (přístup z pravé fossa paralumbalis na stojícím zvířeti) nebo přímým tahem za velké zakřivení (hřbetní poloha, pravý paramediální přístup). Jakákoliv dislokace, která vyžaduje k uvolnění pyloru a dvanáctníku (kdy příčinou nejsou adheze ani herniace skrze trhliny v oponě) určitou manipulaci, může být z praktického hlediska považována za volvulus.
Prostá dislokace a dilatace slezu je obvykle považována za potenciální prekurzor volvulu slezu, i když některé případy volvulu se objevují bez předchozí dilatace. Podmínky vedoucí k přeměně dilatace na volvulus nejsou známy. Pro pravostrannou dilataci a volvulus je typické, že vedou k hypochloremické a hypokalemické metabolické alkalóze, a jsou často spojovány s hypokalcémií. Pro volvulus slezu je dále chrakteristická těžká porucha elektrolytů, ale ani biochemické vyšetření séra nevede u jednotlivých zvířat k přesnému rozlišení PDS a PVS.
Obstrukce (impakce) slezu
Vyprazdňování slezu může být narušeno jakýmkoliv materiálem nebo stavem, který způsobuje neprůchodnost pyloru nebo kraniální části duodena, ovlivňuje fyziologickou motilitu nebo koordinaci pyloru a duodena. Mechanická obstrukce souvisí s pasáží zažitiny, zmenšováním průsvitu lumina nebo narušením roztažitelnosti. Změna motility je považována za funkční problém. Výše popisované syndromy dislokace slezu mohou představovat jak funkční, tak mechanickou poruchu průchodnosti.
...
kasatka