ГЛАВА 2.11
Протозойный миелоэнцефалит у лошадей
РОБЕРТ ДЖ. МАК-КИ
Гейнсвиль, Флорида
В 1962 году в центральной части Кентукки впервые был обнаружен сегментарный миелит лошадей. Аналогичный синдром, известный под названием bambeira, был выявлен в Бразилии в начале 1950-х годов. К 1970 году данное заболевание переименовали в очаговый энцефаломиелит в знак того, что поражения могут возникнуть в любой части центральной нервной системы (ЦНС). Репликативные протозойные формы (шизонты и мерозоиты) выявлялись в связи с характерными поражениями, и данный синдром получил название протозойный миелоэнцефалит лошадей (EPM).
К 1991 году данный микроорганизм был изолирован и культивирован в культуре клеток и получил название Sarcocystis neurona. В это время EPM был обнаружен во многих смежных штатах Соединенных Штатов, в южной части Канады и во многих странах Центральной и Южной Америки. Недавно были зарегистрированы возможные случаи EPM у лошадей во Франции. S. neurona является наиболее распространенным возбудителем; однако, в некоторых случаях данное заболевание было вызвано родственным микроорганизмом Neospora hughesi. За последние несколько лет был достигнут значительный прогресс, как в понимании жизненного цикла S. neurona, так и в определении факторов риска, связанных с опосредованной S. neurona инфекцией и синдромом EPM. Сложной задачей остается уточнение диагностики EPM и способа его предотвращения.
ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ
Виргинский опоссум (Didelphis virginiana) является единственным установленным «хозяином» S. neurona в Соединенных Штатах. Близкий в родственном отношении опоссум, Didelphis albiventris («белоухий» опоссум) является переносчиком S. neurona в Южной Америке. Употребление в корм мышечной массы промежуточного «хозяина», зараженной саркоцистой, приводит к поражению опоссумов. Заглатывание инфективных спороцист в каловых массах от зараженных опоссумов, в свою очередь заражает промежуточных «хозяев» и лошадей. Недавно был обнаружен «естественный» промежуточный «хозяин» – девятипоясный броненосец (Dasypus novemcinctus). Кроме того, жизненный цикл S. neurona был экспериментально обнаружен в полосатом скунсе (Mephitis mephitis), еноте-полоскуне (Procyon lotor) и домашней кошке. По предварительным данным, можно предположить, что данные экспериментальные «хозяева» также могут выступать в роли естественных промежуточных «хозяев». Совместный географический ареал данных «хозяев» охватывает большую часть регионов, в которых встречается EPM. S. neurona беспорядочно действует на промежуточных «хозяев», и в ближайшем будущем, вероятно, будут обнаружены другие «хозяева».
Естественные «хозяева» N. hughesi не были установлены. Тесно связанная с ней Neospora caninum обнаруживается собаках и крупном рогатом скоте в качестве окончательных и промежуточных «хозяев» соответственно, но на данный момент такая информация не говорит о том, что собаки играют аналогичную роль окончательных «хозяев» N. hughesi.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Лишь в последние годы была собрана достоверная информация о S. neurona (и в меньшей степени N. hughesi) среди американских лошадей. Отмеченный уровень «воздействия» определяется по исследованию сывороточного иммуноблота на специфические к S. neurona антитела. В связи с этим, воздействие указывает на настоящее или недавнее заражение. В целом в регионах со значительным числом случаев заболеваний среди аборигенных лошадей имеется 26-60 % доминирование серотипа. Как ни странно, количество новых случаев ЕРМ в Соединенных Штатах в 1997 году составляло лишь 0,14 %, и заболевание было распространено в различных географических регионах от 0,06 % (в южных штатах) до 0,43 % (в центральных штатах), а в зависимости от использования лошадей – от 0,01 % (на фермах/ранчо) до 0,51 % (выставки/соревнования). Лошади, постоянно обитающие на ипподроме, не принимали участия в данном исследовании. Несмотря на то, что лошади легко заражаются S. neurona, они, очевидно, от природы устойчивы к развитию ЕРМ.
Два ретроспективных исследования определили факторы риска для развития ЕРМ. Важно отметить, что повышенный риск заболевания связан с возрастом (1-5 и > 13 лет), временем года (реже всего зимой и учащается с повышением окружающей температуры), наличием опоссумов, применением открытых систем водоснабжения и хранение кормов без кормохранилищ. Влияющие на здоровье события – в том числе жеребость, лактация, хромота, перемещение на большие расстояния, даже если они имели место за много месяцев до начала заболевания – также представляют повышенный риск для развития ЕРМ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поскольку микроорганизмы S. neurona размножаются в любой части ЦНС лошади, возможно возникновение огромного разнообразия клинических синдромов. Признаки заболевания обычно развиваются незаметно, но возможно также внезапное начало. Согласно клиническим опытам, большинство признаков свидетельствуют о поражении спинного мозга; менее чем у 5 % пораженных лошадей, имеются признаки поражения головного мозга. Из патологических клинических признаков при ЕРМ наблюдаются только неврологические признаки. При отсутствии лечения заболевание обычно прогрессирует в течение нескольких часов или нескольких лет; однако, признаки могут оставаться стабильными либо появляться и пропадать в течение длительного времени.
Признаки заболевания спинного мозга
Часто у лошадей, у которых позднее обнаруживается ЕРМ, бывает подробный анамнез заболеваний (от нескольких месяцев до нескольких лет), который сбивает с толку. У скаковых лошадей с ЕРМ часто в анамнезе встречается хроническая хромота задних конечностей, при которых не помогало лечение заболеваний коленного сухожилия и/или коленного сустава. Из-за слабости четырехглавой мышцы у некоторых из этих лошадей может наблюдаться периодический стопор коленной чашечки с одной или обеих сторон, признак, который часто относят к первичному скелетно-мышечному заболеванию. Аналогичным образом, часто встречается болезненность в области спины, предположительно являющаяся результатом необычайного напряжения мышц спины и крестца и выражающаяся в неуверенной и скованной походке. В некоторых случаях заболевание быстро прогрессирует из-за того, что по ошибке признаки принимают за неврологические. Наездник может определить неустойчивость животного на поворотах, а лошадь с трудом реагирует на поводья. Распространенной проблемой, отмечающейся среди упряжных лошадей с ЕРМ, является тот факт, что пораженная лошадь часто прислоняется к наружной стороны двуколки или часто сбрасывает наездника во время работы или соревнований. У других лошадей, используемых для развлечения и выступлений, такие признаки включают трудность в приучении лошади к наезднику, лошадь время от времени спотыкается, не реагирует на поводья, не скачет легким галопом. В некоторых случаях встречается острое начало заболевания, коллапс верхних отделов конечностей или залеживание.
При тщательном неврологическом обследовании таких лошадей обнаруживаются признаки слабости и атаксии конечностей и туловища. Задние конечности поражаются наиболее часто, но могут поражаться любые или все конечности. По крайней мере, в половине случаев признаки более выражены на одной стороне туловища, чем на другой. Во время обследования лошадей в состоянии покоя слабость конечностей может быть выражена в виде усиленного выпячивания и/или дрожания задних конечностей, когда гемостатом или аналогичным прибором проводят по коже мышц спины, от холки к хвосту. В таких случаях давление, оказываемое дорсально над крестцом или холкой, вызывает выпячивание таза или реже передних конечностей. При поражении спинного мозга на уровне иннервации пояснично-крестцовых нервов задних конечностей (L3-S2 спинномозговые сегменты) стоящая лошадь может сдвинуться в сторону, если ее потянуть за хвост. Здоровые лошади или лошади с поражениями в другой части ЦНС очень устойчивы к данному маневру. Слабость задних конечностей может быть выражена в виде выпячивания данной конечности или чрезмерного наклона туловища, когда лошадь заставляют отскочить в сторону на одной конечности, пока вторая поднята вверх. Пораженные лошади также имеют ненормальную осанку с отклонением задних или передних конечностей или аномально соединенных вместе. Некоторые ветеринарные врачи предпочитают формально исследовать данные изменения в сознательной проприорецепции, устанавливая конечности в различные положения и наблюдая за скоростью возвращения в нормальную позу.
При выведении лошади с ЕРМ на прогонку по твердой поверхности и наблюдении со стороны можно заметить, как она еле отрывает ноги от земли, асимметрию длины больших шагов, ригидность конечностей или в редких случаях может наблюдаться гиперфлексия. Иногда бывает односторонняя «иноходь» с отбиванием 2 шагов. Такие признаки, как чрезмерное раскачивание из стороны в сторону; вертлявость, вращение или отклонение таза и туловища в одну сторону (наподобие краба) и необычно широкие, узкие или непоследовательные следы задних конечностей больше всего бросаются в глаза, когда исследователь находится позади лошади во время ее прогонку. Когда лошадь поднимает голову или ходит взад-вперед по наклонной плоскости некоторые из этих признаков обостряются. Слабость задних конечностей проявляется в отсутствии сопротивления давлению, когда лошадь при ходьбе сбоку тянут за хвост. При ходе назад заметное волочение копыт, иноходь конечностей при передвижении и общая скованность также говорят о слабости и некоординированности конечностей.
Если лошадь с ЕРМ движется вперед не большими кругами, при этом радиус круга постоянно меняется, копыта наружной задней конечности иногда описывают дугу, которая шире обычной (циркумдукция), это говорит о нарушении проприорецепции. К тому же часто описывая круг, лошадь часто едва отрывает копыта от земли. Если заставить лошадь свернуть в сторону (тест с опорой), выявляются дополнительные нарушения. Лошади со слабостью и атаксией задних конечностей вначале прогибаются назад, а затем поворачиваются вокруг одной или обеих своих конечностей вместо того, чтобы идти в сторону. Сбой на передние конечности во время теста с опорой является еще одним признаком нарушения проприорецепции.
Примерно у 5-10 % лошадей с ЕРМ наблюдается тяжелая, нейрогенная атрофия мышц конечностей и туловища. Обычно поражаются ягодичные мышцы, разгибатели коленного сустава (четырехглавая мышца, широкая фасция разгибателя и двуглавая мышца бедра) и длиннейшие мышцы. Нарушения рефлексов длинных мышц спины у лошадей с ЕРМ помогают установить локализацию одного или нескольких поражений. Отсутствие результата при тесте со шлепком показывает, что область поражений находится где-то между средними сегментами грудного отдела спинного мозга и каудальным стволом головного мозга. У здоровой лошади шлепок по плечу с противоположной стороны вызывает заметное движение мышечного отростка черпаловидного хряща гортани. Угнетение шейно-лицевой реакции говорит о наличии поражения на соответствующем уровне шейного отдела спинного мозга. Утрата реакции кожных окончаний ствола мозга («панникулярный рефлекс») свидетельствует о поражении спинного мозга в сегменте, граничащем с передним участком патологии рефлекса. Дополнительные исследования реакции производятся на конечностях животных в положении лежа. Вдобавок к вышеупомянутым признакам имеются необычные признаки поражения спинного мозга, вызванные ЕРМ, которые включают синдром конского хвоста (что означает паралич мочевого пузыря, прямой кишки, ануса и пениса; потерю чувствительности хвоста и области промежности; выделение пота в разных частях туловища и потерю чувствительности кожных сегментов) и синдромы, напоминающие паралич лучевого нерва, атрофию мышц. Признаки, наблюдаемые во время проводки, обычно аналогичны тем, которые были описаны ранее в разделе анамнеза. Нередко встречаются скелетно-мышечные повреждения или хромота, которые развиваются в результате неправильной постановки конечностей во время бега.
Признаки заболевания головного мозга
Тремя проявлениями заболевания головного мозга, вызванного ЕРМ, являются острое ассиметричное заболевание ствола головного мозга, внезапное появление атрофии язычной или жевательной мышц и черепно-мозговые синдромы. При острых заболеваниях ствола головного мозга часто наблюдаются признаки дисфункции черепно-мозговых нервов VIII (преддверно-улиткового) и VII (лицевого). Таким образом, у лошади может возникнуть паралич лицевого отдела и признаки заболевания вестибулярного аппарата, которые включают неустойчивую походку, патологический нистагм и нарушение позиции глаз, вращение головой, отклонение головы и шеи и тенденция к хождению кругами в одном направлении, обычно по направлению к пораженной стороне. Могут также поражаться другие ядра или окончания черепно-мозговых нервов, вызывая таким образом любой из следующих признаков: дисфагию (IX, X, XII), стридор (IX, X, XII), слабость языка (XII), лицевую гипалгезию (Vs) или слабость жевательных мышц (Vm). ЕРМ на данных участках обычно также характеризуется депрессией и слабостью конечностей из-за коллатерального поражения структур, стимулирующих деятельность головного мозга и контролирующих двигательную активность конечностей соответственно. Односторонняя атрофия жевательной или язычной мышц у некоторых лошадей является единственным признаком. Хотя атрофия пораженных мышц полная и стойкая, данное заболевание обычно не прогрессирует и не имеет других патологических неврологических признаков. Поражения головного мозга при ЕРМ воздействуют на зрительный и сенсорный центры, таким образом вызывая слепоту, которая часто воспринимается как отсутствие реакции на опасность, или гипалгезию на стороне лицевого отдела, противоположной поражению. Прощупывание носовой перегородки лучше всего свидетельствует о лицевой гипалгезии. Другие признаки заболевания головного мозга, встречающиеся у лошадей с ЕРМ, включают припадки, депрессию, неуравновешенное поведение, например, навязчивая ходьба, страх, злобность и поза головой в стену.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проявление спинномозговых форм ЕРМ аналогичны цервикальной стенотической миелопатии (CSM, или «дрожание»), спинномозговой травме, дегенеративной миелоэнцефалопатии лошадей (EDM), миелоэнцефалопатии, вызванной вирусом герпеса лошадей (EHV)-1, заболеванию двигательных нейронов у лошадей, инфекционному менингомиелиту (особенно вызванному Западнонильской разновидностью вируса), другим заболеваниям, вызывающим сдавление спинного мозга (например, экстрадуральной опухолью, абсцессом, разрушающимися межпозвоночными дисками), очаговым поражениям спинного мозга (мигрирующие паразиты, неоплазия спинного мозга,), невриту «конский хвост» или врожденным заболеваниям (например, миелодисплазия). С симптомами ЕРМ также можно спутать симптомы, вызванные ортопедическим заболеваниями, периферической нейропатией или миопатией (например, заболевание накопления полисахаридов).
Существуют многочисленные дифференциальные диагнозы при заболеваниях головного мозга, вызванных ЕРМ. Височно-подъязычная остеоартропатия, травма головы, удар молнией, инфекционный менингоэнцефалит, аберрантная миграция паразитов, экстрадуральная опухоль или абсцесс и полиневрит лошадей считаются синдромами поражения ствола головного мозга. Другими причинами черепно-мозговых нарушений являются лейкоэнцефаломаляция, гепатоэнцефалопатия, гипераммониемия, идиопатическая эпилепсия, холестериновая гранулема хороидного сплетения, гидроцефалия, опухоль и абсцесс.
ДИАГНОСТИКА
Последовательная точная диагностика зависит от наблюдения сочетаемых клинических признаков, интерпретированных в контексте многочисленных важных, но неопределенных данных. Таким образом, диагносты оценивают данный случай заболевания с учетом не только клинических признаков, но также и анамнеза заболевания, симптомов, клинического прогрессирования заболевания, реакции на лечение, географической локализации, лабораторных и других диагностических средств и, что наиболее важно, исключения других заболеваний.
Клинические признаки
Лошадь старше 1 года с асимметричными неврологическими признаками, которые свидетельствуют о более чем одном очаге заболевания ЦНС (например, атаксия передних конечностей плюс тяжелая атрофия ягодичных мышц с одной стороны), скорее всего, больна ЕРМ. К сожалению, большинство случаев не имеет такого «классического» проявления, и главное значение приобретает принцип исключения других возможных заболеваний. Например, признаки заболевания ЕРМ обычно проявляются у молодых лошадей аналогично CSM, с симметричным вовлечением всех четырех конечностей и бóльшим поражением задних конечностей, чем передних. В таких случаях наибольшее значение приобретает оценка вероятности возникновения CSM с помощью высококачественной рентгенографии шейных позвонков с подтверждением диагноза посредством контрастной миелографии.
Недавно главной проблемой постановки дифференциального диагноза в некоторых частях страны были признаки поражения Западнонильский вирусный энцефаломиелит (WNVE, см. главу 2.5 «Вирусный энцефалит»). У лошадей с данным заболеванием наблюдаются самые разнообразные клинические проявления, часто без начальной лихорадки. Хотя фасцикуляция в области морды является классическим признаком WNVE, у некоторых пораженных лошадей данный признак отсутствует, но наблюдается острое начало асимметричной атаксии и слабости конечностей, иногда осложненные признаками дисфункции черепно-мозговых нервов. Для дифференциации ЕРМ и WNVE врач должен руководствоваться диагностическими средствами (как описано ниже), а также вакцинациями в анамнезе. При черепно-мозговых проявлениях ЕРМ каудальная травма ствола головного мозга или черепно-мозговых нервов – либо прямая, либо вследствие височно-подъязычной остеоартропатии – является важным признаком для дифференциального диагноза. Для исключения вышеуказанного диагноза требуется высококачественная рентгенография, в особенности высококачественные дорсальные и вентральные проекции черепа, дополненные в некоторых случаях компьютерной томографией (CT) или методом магнитно-ядерного резонанса (MRI) и эндоскопией глоточных мешков.
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы едва ли подтверждают точный посмертный диагноз ЕРМ. Такие анализы обычно распадаются на три группы: (1) положительный иммуноблот на определение антител к S. neurona, что служит непосредственным подтверждением данного диагноза; (2) отрицательный иммуноблот, который служит непосредственным исключением данного диагноза и (3) тесты, поддерживающие другие диагнозы, таким образом, косвенно исключая диагноз ЕРМ.
Иммуноблоты
Иммуноблоты сывороточной и цереброспинальной жидкости (CSF) на наличие антител к S. neurona у лошадей с ЕРМ почти всегда бывают положительными (из-за высокой чувствительности). Но, к сожалению, результаты этих тестов столь же часто бывают положительными и у лошадей, не страдающих ЕРМ (из-за слабой специфичности). Очевидно, последние результаты наиболее проблематичны при сывороточных иммуноблотах, но у лошадей с признаками, характерными для ЕРМ, специфичность иммуноблотов с CSF также, вероятно, составляет не более 70 %. Для этого существует несколько причин, которые заключаются в следующем:
1. Заражение CSF кровью во время забора проб
2. Заражение CSF сывороточными протеинами до забора проб из-за преодоления гематоэнцефалического барьера
3. Лабораторные ошибки
Недавно автор данной статьи провел исследование в трех различных лабораториях, проводивших данный тест, и пришел к выводу, что этот последний пункт является более важным, чем было принято считать. Два подсчитанных индекса – коэффициент альбумина и индекс иммуноглобулина G (IgG) – были выдвинуты в качестве показателей заражения CSF и выработки антител внутри ЦНС соответственно. Строгий теоретический и экспериментальный анализы показывают, что подсчет этих индексов выполняется недостаточно хорошо и не стоит расходов и усилий, потраченных на их интерпретацию. Программа Relative Quantity (RQ) CSF value (Neogen, Inc., Lexington...
kasatka